Apparatkoks koster liv på sygehuse

Antallet af indberetninger om utilsigtede hændelser med medicinsk udstyr er fordoblet på ét år. Adskillige patienter er døde eller kommet alvorligt til skade, viser rapport.

En lam patient blev i løbet af natten oversvømmet af sondemad med det resultat, at vedkommende fik liggesår på hele ryggen. Miseren skyldtes en utæthed ved det apparatur, der skulle justere ernæringen. Fold sammen
Læs mere
Foto: Nikolai Linares
Lyt til artiklen

Vil du lytte videre?

Få et Digital Plus-abonnement og lyt videre med det samme.

Skift abonnement

Med Digital Plus kan du lytte til artikler. Du får adgang med det samme.

I ét tilfælde var et sug samlet forkert, så det ikke lykkedes at få skabt frie luftveje hos en patient med hjertestop. I et andet tilfælde svigtede batterierne i et apparat, som skulle give en kritisk syg patient automatisk hjertemassage under en helikopterflyvning til et traumecenter.

Et større antal patienter dør eller påføres alvorlige skader på danske sygehuse på grund af såkaldte utilsigtede hændelser med medicinsk udstyr, som ikke dur eller bruges forkert af læger, sygeplejersker eller andet personale.

Det fremgår af en rapport fra Patientombuddet, der kaster et kritisk lys på patientsikkerheden ved den omfattende brug af diverse apparater, sonder, katetre, pumper og andet medicinsk udstyr på sygehusene.

Ifølge rapporten er antallet af indberetninger fra ansatte om utilsigtede hændelser fordoblet fra 2011 til 2012, hvor der blev registreret 4.561 rapporter. Heraf vedrørte 27 episoder med dødelig udgang, mens 277 patienter oplevede »alvorlige« skader, som f.eks. krævede yderligere indlæggelse eller akut livreddende behandling.

»Der er rigtigt mange sager med medicinsk udstyr, og det er helt klart et område, vi bliver nødt til at beskæftige os meget mere med. Når der sker fejl på dette område, kan det gå rigtig meget galt,« siger direktør i Dansk Selskab for Patientsikkerhed Beth Lilja.

I Danske Patienter kalder direktør Morten Freil det for »meget bekymrende, at patienterne påføres et så stort antal skader«.

»Der har været for mange sager med svigt i forbindelse med medicinsk udstyr. Der er et klart behov for at få strammet op, og derfor er det positivt med mere fokus på området,« siger han.

Den kraftige stigning i antallet af utilsigtede hændelser kommer i forlængelse af flere skandalesager gennem de senere år, hvor defekt medicinsk udstyr har påført patienter alvorlige skader og har ført til et stort antal erstatningssager.

Det gælder bl.a. i forhold til de såkaldte metal mod metal-hofteproteser, hvor op imod 350 patienter har klaget til Patientforsikringen for at få erstatning for deres gener. Langt de fleste – ca. to tredjedele – ender med at få medhold, og ifølge den seneste opgørelse har 142 patienter indtil videre fået erstatninger på tilsammen 9,3 mio. kr.

Der har også været problemer med brystimplantater, som lækkede silikone, samt MESH-net, der blev brugt i forbindelse med underlivsoperationer, og som i nogle tilfælde har vist sig at give komplikationer som smerter og blødning.

De højt profilerede sager om alvorlige patientskader med medicinsk udstyr har sandsynligvis været med til at skærpe opmærksomheden omkring indberetningssystemet og kan være en medvirkende årsag til det stigende antal rapporter, vurderes det.

Desuden har Sundhedsstyrelsen for nylig lanceret en kampagne for at få sat yderligere skub i indberetningerne om problemer med medicinsk udstyr blandt læger og sygeplejersker på sygehusene.

Tankegangen er, at jo flere indberetninger der kommer, desto hurtigere bliver det muligt at gribe ind, når der viser sig at være problemer.

Her går det galt

Rapporten udpeger en stribe eksempler på udstyr, som er impliceret i særligt mange sager med alvorlige konsekvenser for patienterne. Det gælder bl.a. bårer i ambulancer, som i nogle tilfælde er »klappet sammen«, så en patient i ét tilfælde røg af og landede på jorden med hovedet først.

Der registreres også problemer med f.eks. forskellige former for elartikler, udstyr til behandling af tryksår, respiratorer, infusionspumper og lim på afdækninger i forbindelse med operationer, som har revet en stor del af huden af, når de efterfølgende fjernes.

Årsagerne til uheldene inddeles i flere kategorier. Nogle skyldes forhold ved udstyret og apparaturet. I nogle tilfælde er udstyr brugt til andet, end det er beregnet til, og nogle gange er der tale om betjeningsfejl hos de ansatte eller manglende vedligeholdelse.

»Det er vigtigt, at man ude på sygehusene anerkender, at der kan ske fejl og forbereder sig på, hvad man kan gøre, hvis noget ikke forløber som planlagt – altså har en plan B,« siger oversygeplejerske Martin E. Bommersholdt fra Patientombuddets læringsenhed.

Han fremhæver dog også, at der bruges helt op til en halv million forskellige typer udstyr på de danske sygehuse, og at det derfor er umuligt at forberede sig på fejl overalt.

»Men ved de alvorligere tilfælde kan vi se, at der er nogle mønstre i, hvilke typer udstyr der er involveret, når det går galt. Denne ny viden kan medvirke til at forbedre patienternes sikkerhed,« siger Martin E. Bommersholdt.

Politisk fokus på fejl

De mange indberetninger vækker også opsigt hos sundhedsminister Astrid Krag (SF), der har gjort patientsikkerhed til en mærkesag og især har placeret indsatsen for at reducere fejl med medicinsk udstyr højt på den politiske dagsorden.

»Vi skal selvfølgelig tage stigningen i antallet af utilsigtede hændelser med medicinsk udstyr alvorligt og gøre, hvad vi kan for at styrke patientsikkerheden,« siger hun.

Men Astrid Krag tager også stigningen i antallet af indberettede hændelser med medicinsk udstyr som udtryk for en positiv udvikling i den forstand, at man rundt om på sygehusene og i det øvrige sundhedsvæsen er blevet mere opmærksom på, hvor vigtigt det er, at man rent faktisk indberetter fejlene.

»Det viser, at der er en kulturændring i gang, og at sundhedspersonalet er parat til at tage ved lære af hændelserne,« siger hun.

Politisk tages der flere initiativer for at løfte patientsikkerheden ved brug af medicinsk udstyr. For eksempel er der netop blevet sat gang i et styrket samarbejde mellem Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen omkring indberetninger om uheld med medicinsk udstyr. Fremover vil Patientombuddet stille alle utilsigtede hændelser, hvor der er medicinsk udstyr involveret, til rådighed for Sundhedsstyrelsen.

Forventningen er, at det vil gøre det muligt at følge bedre op på hændelser med medicinsk udstyr, f.eks. ved at kontakte producenterne, hvis udstyret er årsag til alvorlige hændelser.

Branchen er positiv

Tilsvarende er der også blevet nedsat et nyt udvalg med repræsentanter for blandt andre Lægeforeningen, patientorganisationer og medicoindustrien, der eksempelvis skal råbe vagt i gevær, hvis der ser ud til at være problemer med en bestemt type af medicinsk udstyr.

I Medicoindustrien hilser direktør Peter Huntley det velkomment, at der kommer flere indberetninger fra læger, sygeplejersker og andet personale.

»Det er en positiv udvikling og en stor fordel for producenterne, at man bedre end tidligere kan få kortlagt, hvad der sker. Når vi laver vores markedsopfølgninger, har vi en klar interesse i at få at vide, hvis en instruks eller en risikoanalyse af et produkt er mangelfuld og ikke tydelig nok,« siger Peter Huntley.

Indberetningen af de utilsigtede hændelser er et såkaldt læringssystem, som har til formål at identificere og finde mønstre i de fejl, der begås. Meningen er, at de så efterfølgende skal føre til en indsats for at forebygge, at de overhovedet sker.

Der har været kritik af, at der ikke i tilstrækkeligt omfang følges op på de mange indberetninger, som i vid udstrækning kommer fra sygeplejersker. Ifølge Dansk Sygeplejeråd (DSR) er flere sygehuse dog begyndt at ansætte kvalitetskoordinatorer, som skal udarbejde bl.a. standarder og tjeklister for brug af medicinsk udstyr samt have fokus på, at medarbejderne får den fornødne instruktion.

»Der skal være tid og rum til at indberette fejlene, og det er vigtigt, at personalet mærker, at der også bliver grebet fat om problemerne, så vi kan få formindsket risikoen for, at der laves fejl – til gavn for patienterne,« siger DSR-næstformand Anni Pilgaard.