Transplantation uden grænser?

For 100 år siden blev den første nyretransplantation foretaget på en hund i Wien. Den producerede urin i 5 dage. For 50 år siden blev den første vellykkede familienyretransplantation foretaget i Boston. Nyren fungerede i flere måneder. Siden er det sandelig gået stærkt - spørgsmålet er, om det går for stærkt. I hvert fald rummer de seneste måneder nogle meddelelser i den videnskabelige litteratur, der nok kan sætte tankerne i gang.

I det ansete lægevidenskabelige tidsskrift Nature berettes lige før årsskiftet om et møde på The Royal Free Hospital i London. En gruppe plastikkirurger oplyste, at de nu var næsten parat til at transplantere ansigter. Meddelelsen vakte forståeligt nok nogen opsigt. Der findes en del personer med ødelagte ansigter efter forbrændinger eller canceroperationer. Disse kunne vitterlig have glæde af det. Men på den anden side rummer ansigtet en persons identitet. Hvilken pårørende til en ansigtsdonor ville bryde sig om at møde modtageren på gaden med den afdøde slægtnings ansigt?

En anden meddelelse bragtes mindre pompøst som en almindelig videnskabelig artikel i novembernummeret af tidsskriftet Transplantation. Et stort amerikansk netværk for donation og transplantation af nyrer konstaterer, at over halvdelen af nyretransplantationerne nu udføres med levende donor. Der berettes herefter om en række familiedonorer, der siden selv fik brug for en ny nyre. Ved registerforskning havde man identificeret 56 sådanne donorer. To af disse døde på venteliste til transplantation, én døde efter transplantation, og 43 var nu selv transplanteret. Disse tal anså man for at være i underkanten af de sande værdier.

I artiklen understreges behovet for grundig udredning forud for anvendelse af levende donor for ikke at bringe donorerne i en risiko-situation. Dette har i Danmark været en selvfølgelighed, idet der eksisterer en konsensus om på enhver måde at sikre donor, og der er ikke forekommet forløb som skildret i ovennævnte artikel.Hovedparten af transplantationer er af nyrer, lever, hjerte, lunger og hornhinder. Mange patienter i slutstadiet af sygdomme i disse organer bliver hjulpet til et fortsat eller et bedre liv. I de senere år er hertil kommet transplantationer af hænder, strubehovede, lårben, knæ, nerver og sener med anvendelse af menneskeligt væv. Disse er meget sjældne, men viser at mulighedernes grænse stadig flyttes.

Der vil altid være et svælg mellem behov og muligheder inden for transplantation. Det har medført en stadig voksende anvendelse af levende donorer. I en del tilfælde kan en levende donor ikke hjælpe sit lidende familiemedlem på grund af vævsuforligelighed. Der er derfor i nogle lande, som USA, oprettet systemer, der afhælper dette. Et program skaber udveksling mellem to donor-modtagerpar med uforligelighedsproblemer indbyrdes, men ikke på tværs. Et andet program tillader en donor i et uforligelighedspar at hjælpe en ubeslægtet modtager på venteliste til en nyre fra en død person. Det familiemedlem, der oprindeligt var tiltænkt nyren, får til gengæld adgang til den førstkommende nyre fra en død donor.

Et kodeks for det internationale transplantationsselskab siger, at medlemmerne ikke må medvirke til transplantationer, hvor organet er genstand for køb. Alle ved, at der foregår sådanne handler. Alle danske transplantationscentre modtager patienter, der kommer tilbage fra udlandet med en købt nyre. Vi anser organhandel for ganske uforeneligt med grundlæggende etiske regler. Ikke desto mindre advokerede kendte transplantationskirurger i 1998 i det ansete lægetidsskrift The Lancet for at tage spørgsmålet op til debat med henblik på accept under en række præmisser. Der kom efterfølgende som forventeligt en livlig debat med indlæg mod, men sandelig også for forslaget. Den danske transplantationslov forbyder (§20, stk. 3) al form for betaling i forbindelse med organdonation, og det samme gør Europarådets konvention om menneskerettigheder og biomedicin (artikel 21), som Danmark har ratificeret.

En rapport i decembernummeret af Transplantation redegør for det arbejde, der udføres af tre store amerikanske organisationer, der beskæftiger sig med transplantation. På grund af det stadig større svælg mellem behov og muligheder for transplantation foreslås at udnytte såkaldt marginale donorer. Dette begreb omfatter blandt andet donorer med kræftsvulster, som formodes at have ringe risiko for spredning. Man vil tilbyde organer fra sådanne donorer til modtagere, der vil acceptere den øgede risiko for, at organet kunne indeholde kræftceller. I Danmark ville dette være utænkeligt, idet der aldrig anvendes donorer med kræft, der giver risiko for spredning. Forslaget afspejler forsøg på at imødekomme det desperate behov for flere organer til transplantation, men bringer samtidig ventende patienter i en meget vanskelig valgsituation.De ovennævnte tiltag afspejler det dogme, som gælder inden for handel: er der et behov, vil det blive forsøgt dækket. Der er mange patienter, der lider, og som kan hjælpes. Spørgsmålet er, hvor meget det påvirker det omgivende samfund. Vi siger tit, at vi lever i det globale samfund. Nye idéer kan vinde frem på tværs af gamle grænser, både de geografiske og de holdningsmæssige. Dette indebærer, at der jævnlig må ske en stillingtagen og et valg.

Hvis man betragter sundhedssystemet under ét, udgør fænomenet transplantationer kun et lille område. Men behandlingen er ret ny og meget kostbar. Den har derfor stor offentlig interesse. Den involverer også samfundet mere end mange andre medicinske discipliner på grund af de etiske aspekter vedrørende donation. Det gælder for donation fra døde personer, og dermed definitionen af død. Det gælder også anvendelsen af levende donor.

`

Vi anser organhandel for ganske uforeneligt med grundlæggende etiske regler. Ikke

desto mindre ...

,

Inden for organdonation fra døde har vi i Danmark haft konsensus om princippet, at kommunikation med pårørende foregår ud fra et anstændighedsprincip. Dette gælder også, når det drejer sig om donation fra levende familiemedlemmer. Det lægelige princip har altid været: lindre - ikke skade.Grænserne for det mulige inden for transplantation flyttes stadig. Det er en helt naturlig udvikling, når der er alvorligt syge mennesker. Samtidig dukker nye behandlingsmuligheder op. Der opstår også nye muligheder for at øge antallet af donationer. Vi lever i et frit land, hvor man inden for lovgivningens rammer kan udvide tilbuddene. Men når grænserne flyttes, kommer også »tredieperson« inden for dem. Der tænkes her på pårørende, der véd, at de kan hjælpe deres nærmeste. Spørgsmålet er, om de nye muligheder begrænser deres frihed til at vælge. Ender en kærlig handling med at blive et led i en omfattende logistisk operation med fordelingskontor og så videre?

Lægerne bag ansigtstransplantationerne udtalte, at folk nok med tiden skulle vænne sig til dette ligesom til så meget andet. Det er nok muligt; men det udelukker ikke refleksioner og debat. Udvekslingsprogrammerne for organer fra levende har øget transplantationsmulighederne betragteligt. Men der foreligger ikke analyser af psykiske reaktioner hos donorerne på længere sigt. Hvordan er følelserne, når der indgår manglende succes?

Både patienterne og de sundhedspersoner, der hjælper dem, er medlemmer af samfundet. Og både disse mennesker og alle os andre må naturligvis overveje konsekvenserne af nye medicinske muligheder. Man taler om, at grænserne flyttes, men spørgsmålet er, om der overhovedet er grænser. Nye muligheder opstår. Måske er de acceptable, men de skal ikke indføres i det skjulte. Det er her, en debat i en vågen offentlighed er sikringen for anstændige forhold både for patienterne, sundhedssystemet og det omgivende samfund.