Forræderiet på Persillevej

Pædagoger på bostedet »Tokanten« i Sundby i København udsatte i årevis udviklingshæmmede for FYSISKE OVERGREB. Flere af pædagogerne håbede, at myndighederne ville standse dem. Men forstanderen skjulte de hundredvis af ulovlige magtanvendelser over for kommunen. Og da en pædagog i foråret alarmerede kommunen, beskyttede embedsmændene forstanderen, der stadig styrer bostedet.

Det var hér i bostedet »Tokanten« på Persillevej i Sundby, at den ulovlige magtanvendelse mod handicappede blev udøvet. Fold sammen
Læs mere
Foto: Erik Refner

Pædagog Christina Petersen greb to ringbind, et rødt og et blåt, fra hylden i personalerummet. På ryggen af dem stod ordet »Magtanvendelser«.

»Registrering af voldsanmeldelser og magtanvendelser på Persillevej 2A« skrev hun som overskrift i et Word-dokument på computeren. Og så begyndte hun at tælle.

Hun tog indberetningerne én for én. Hver af dem var dateret, underskrevet af to pædagoger på institutionen og beskrev hver især et magtindgreb i en af de otte stærkt udviklingshæmmedes frihed. Mange var åbenlyst ulovlige og uforsvarlige:

»Holdt indespærret på værelse.« »Holdt indespærret på toilet.« »Låst inde p.g.a. uro«.

Det var ikke sådan, det skulle være. Men det var sådan, det var blevet.

»Taget hårdt i arm/råbt«, »Klyx (middel mod forstoppelse ført op bagi, red.)/bleskift – med mærker efter.« »Skubbet, hevet, trukket i benene mv.«

Christina Petersen noterede omhyggeligt alt det, hun selv havde gjort. Og alt det, de andre havde gjort ved de mennesker, de skulle passe på og tage vare på. Voksne mennesker med et udviklingsniveau som små børn og uden et verbalt sprog.

Det var egentlig slet ikke hendes opgave at udarbejde registreringen – det var forstanderen Hanne Jensens. Hanne Jensen havde allerede taget imod alle indberetningerne siden 2001 og sendt dem til kommunen, sagde hun. Men kommunen vendte aldrig tilbage – selv ikke ved de magtanvendelser, der var åbenlyst ulovlige. Der var noget galt, tænkte flere af medarbejderne på »Tokanten«. Derfor havde Christina og hendes kolleger udarbejdet deres eget skyggeregnskab. Hver gang de havde brugt magt mod en beboer, kopierede de deres indberetning – originalen fik forstanderen, kopien gik ind i deres egne ringbind.

Nu ville Christina Petersen gøre skyggeregnskabet op.

Registreringen tog Christina Petersen et par uger, for hun skulle passe sin vagt indimellem. Da hun var færdig i januar 2007, havde hun registreret 641 tilfælde af brug af magt i perioden 2001-2007 – og herudover kom beboernes vold mod personalet og hinanden.

Selvfølgelig var en del af magtanvendelserne legitime, vurderede Christina Petersen. De var nødværge over for angreb fra en af beboerne eller nødvendige for at undgå akutte omsorgssvigt. Men der var også en stor del – måske lige så mange – som ikke var indgreb, men overgreb, drevet af personalets afmagt, frustrationer og aggressioner. Det var de grimme. Enkelte gange gav Christina Petersen simpelthen op, når hun skulle skrive, hvad hun havde gjort – hun kunne ikke finde et påskud for magtanvendelsen. Det ville bare se for mærkeligt ud.

Hun var faktisk lettet, da hun var færdig. Efter fire et halvt år på »Tokanten« havde hun for længst lært at slukke for sine følelser, så snart hun drejede nøglen i tændingen på sin mørkeblå Ford Escort Stationcar og kørte væk fra Persillevej – hjem til sit lille gule byhus med stokroser og grønne vinduer i den gamle del af Dragør, hvor hendes mand og hendes to elskede børn ventede. Hun skænkede ikke de otte udviklingshæmmede beboere, hun lod tilbage, en tanke.

Pædagogen i hende havde fået nok, længe før hun tog hul på registreringen efter nytåret 2006/2007. For Christina Petersen har siden 2002, da hun begyndte sit arbejde på »Tokanten«, levet i to virkeligheder, som hun ikke har kunnet få til at passe med hinanden.

Hun ved godt, hvilken der er rigtig, og hvilken der er forkert. Den rigtige er lovens. I 1998 vedtog Folketinget en servicelov, hvis bogstav regnes for en milepæl for retssikkerheden for samfundets svageste. Loven opstiller meget strikse regler for indgreb i selvbestemmelsesretten for psykisk syge og svært handicappede. Udgangspunktet er Grundlovens bestemmelser om individets ukrænkelighed. Psykisk sygdom eller svære handicap er i udgangspunktet ingen undskyldning for tvang – tværtimod. Tanken er, at magt aldrig må sættes i stedet for omsorg, pleje og pædagogik. Kun helt særlige tilfælde kan begrunde magtanvendelse over for disse mennesker, og da skal den være mindst mulig. Metoden for magtanvendelse over for den enkelte skal være forhåndsgodkendt af kommunen eller indberettes senest 24 timer efter, den har fundet sted.

Hvis en person med et svært psykisk handicap modsætter sig f.eks. tandbørstning ved at sætte hænderne for munden eller ikke vil have skiftet ble, må personalet ikke bare tvinge vedkommende. Kun hvis det står på så længe, at den manglende hygiejne risikerer at blive et decideret omsorgssvigt, kan kommunen helt undtagelsesvis give en tidsbegrænset tilladelse til at anvende magt. Det kræver, at kommunen – ikke personalet – finder det absolut nødvendigt, det kræver en forhåndsgodkendelse, en handlingsplan for hvordan personen kan komme ud af magtanvendelsen igen og bør ifølge serviceloven også følges op med supervision af personalet på stedet.

Men loven hjalp ikke beboerne på Persillevej 2A stort.

En af de udviklingshæmmede – lad os kalde hende Eva – var særlig voldsom. Hun angreb med sine negle og rev uden varsel. Hun havde intet verbalt sprog. Når hun skulle have ren ble på, holdt to-tre pædagoger hende. Når hun skulle have nattøj på, når hun skulle have indført et særligt afføringsmiddel, og når de skulle klippe hendes hår eller negle, holdt de hende. Det gentog sig dag ud og dag ind, og der er alene på Eva registreret 100 fastholdelser i forbindelse med den personlige hygiejne. »Tokanten« havde ingen tilladelse til magtanvendelserne, og Eva fik det stadig dårligere.

Christina Petersen har foretaget så mange fastholdelser, at hun ikke engang vil begynde at gætte på hvor mange.

»Nogle fastholdelser forløber let, fordi beboeren accepterer, nogle bliver rigtig grimme med blå mærker bagefter. Når man kom ind til en beboer, og man skulle havde hende i bad, kunne man simpelt hen se mærkerne på hende,« siger Christina Petersen.

Hendes udlægning bekræftes af en tidligere medarbejder på »Tokanten«. Medarbejderen foretrækker at være anonym: »Jeg har set blå mærker på Eva. Der blev taget hårdt fat i hende. Hun er nok den, der har haft det værst derude.«

På nogle vagter mistede pædagogerne helt overblikket, siger Christina Petersen:

»På det tidspunkt prøver man alt – og så bliver man desperat – og siger, at så må personen låses inde på sit eget værelse.«

De låste Eva inde i ca. ti minutter ad gangen og overlod hende til sig selv uden opsyn, skønt hun fik stærk psykofarmaka. Ifølge Christina Petersens registrering er det sket ti gange.

Pædagogerne drøftede situationen på flere personalemøder. Den var alvorlig, for hver eneste af disse frihedsberøvelser var en ulovlig magtanvendelse. I værste fald risikerede de at finde hende død på værelset, når de låste op igen.

Pædagogerne opdagede, at Eva reagerede positivt på at gå en tur på sine dårlige dage. Hun faldt til ro i den friske luft. Det gav samtidig pædagogerne en let genvej til ro omkring Eva.

»Vi brugte vores atriumgård og sagde: ’Nu er det ligesom timeout ti minutter med låst dør. Så bliver du derude. Så kommer vi og lukker dig ind, og hvis du er faldet ned, kan vi ligesom prøve igen’. Men tit skete det fem-seks gange på en vagt. Ind. River hun stadig? Ud. Når jeg tænker tilbage på det i dag, tænker jeg: Hvordan kunne vi? Det er surrealistisk at låse sådan en person ude. Hun havde jo intet sprog – hendes udadreagerende adfærd var hendes måde at sige, at hun havde det dårligt på. Hun havde måske ondt i maven, hun var måske bare træt, hun var måske tørstig. Det blev en strafpædagogik,« siger Christina Petersen.

Alene i 2005 registrerede personalet 125 tilfælde, hvor Eva blev skubbet ud i gården, og døren blev låst.

Sommetider tog hun det pænt – andre gange skreg hun hjerteskærende og forsøgte at tiltvinge sig adgang til naboafdelingen. Den tidligere medarbejder, som ikke vil have sit navn frem, siger:

»Nogle gange kunne hun godt gå derud frivilligt. Det er lidt som en hund, der efterhånden har lært at lystre, hvis den har været uartig. Men hun stod og flåede i døren, som vi havde lukket. Hun var efterhånden så smadret.«

Frihedsberøvelserne i atriumgården skete stadig oftere.

»I starten syntes vi, at det var langt at gå, og dér skulle hun virkelig være aggressiv, før vi lukkede hende derud. Til sidst blev det ren automatik, hvis hun sagde det mindste, eller hvis man skulle lave noget fem minutter i køkkenet. Tit tilbragte hun rigtig lang tid i den have,« siger medarbejderen.

Det var ikke kun Eva, der fik det dårligere, det samme gjorde Christina Petersen:

»Der var rigtigt mange af de kedelige, ulovlige magtanvendelser.«

En anden beboer – Maria kalder vi hende – rev sit tøj i stykker, når hun fik det dårligt. Lige siden Christina Petersen var begyndt på afsnittet, havde personalet frataget Maria hendes cigaretter som straf.

»Jeg syntes virkelig, at det var ubehageligt at gøre. Jeg stod jo og sagde: Nu har du revet dine trusser i stykker, nu bliver jeg nødt til at tage dine cigaretter. Resten af aftenen var hun fuldstændigt ude af den. Hun rendte rundt på gader og stræder og prøvede at samle cigaretskod op. Det var ydmygende.«

Personalet har flere gange trukket Maria i benene fra fællesrummet ind på hendes værelse, når hun ikke adlød.

Det er også sket for en tredje beboer – vi har valgt at kalde ham Adam. Adam havde en mani med, at tingene på bordet i fællesstuen skulle stå på en bestemt måde. Når nogen forstyrrede hans opstilling, kunne han godt finde på at smide med tingene. Personalet svarede igen med at flå ham ud af stuen i benene – og det på trods af, at reglerne klart fastslår, at det ikke kan begrunde en magtanvendelse i sig selv.

»Når folk begyndte at sparke til ting eller kaste med dem og gøre de andre utrygge, slæbte vi dem ind på deres værelser, fordi de ikke skulle have lov til at styre et helt rum. Men vi fandt jo ud af, at det hele blev endnu voldsommere, når vi tog beboerne i hoved og hale og slæbte dem ind på værelset. De kæmpede jo imod, de slog og sparkede, og det kan jeg godt forstå,« siger Christina Petersen.

Det var imod husordenen at ligge og flyde i sofaerne. En kvindelig beboer, vi her kalder Rebekka, gjorde det altid. Ti gange tvang pædagogerne hende op i siddende stilling. En af dem, der gjorde det, var Christina, der helt opgav at prøve at finde fornuft i, hvorfor det egentlig var så vigtigt, at Rebekka ikke fik lov at ligge ned.

For ca. tre år siden havde en praktikant nattevagten, hvor hun skulle holde øje med to afsnit – altså ca. 16 beboere – mens de sov. På gangen så hun pludselig Eva med nattøjet sølet til i blod. Eva havde ry for at angribe de andre beboere. Sommetider lagde hun sig ind til dem i sengen om natten, hvor hun før havde bidt en kvinde i kinden. Praktikanten fandt i sengen en ca. 75-årig kvindelig beboer, der ikke selv er i stand til at forcere sin sengehest, kraftigt blødende fra sin finger.

Skadestuen lappede Evas offer sammen, sagen blev aldrig meldt til politiet. Men flere af pædagogerne på Persillevej var i oprør. Mens én gruppe var af den gamle skole og foretrak, hvad de så som konsekvent og nødvendig pædagogik, var tre-fire af pædagogerne tæt på et sammenbrud. De ventede bare på, at tilsynet standsede det, de oplevede som et tiltagende vanvid. Reglerne foreskrev, at de skulle have en tilbagemelding fra kommunen. Men de hørte ingenting.

Personalet konfronterede både souschefen og forstander Hanne Jensen. De forsikrede, at alt blev indberettet helt efter bogen. De havde ikke nogen rigtig god forklaring på, at kommunen intet foretog sig, og mistilliden til forstander Hanne Jensen bredte sig, selv om personalet ingenting kunne bevise.

Men i marts i år bladrede Christina Petersen i en tilsynsrapport. Der stod, at »Tokanten« havde 0 – nul – magtanvendelser. Der måtte være tale om en skrivefejl, tænkte hun. Christina Petersen gik ind på forstanderens kontor, hvor både Hanne Jensen og souschefen sad bøjet over deres computere:

»Hvorfor står der i tilsynsrapporten, at vi har nul magtanvendelser?«

Det forstod hun ikke, sagde Hanne Jensen, og slog det hen. Christina Petersen så hendes to chefer fortsætte deres arbejde ved computerne.

På dét tidspunkt havde Christina Petersen sagt op. Hun var på vej til et nyt job, så det var egentlig ikke hendes sag.

Hun ringede alligevel til det kontor i Københavns Kommune, der har ansvaret for tilsynsrapporterne. Hun syntes, de burde vide, at de var kommet til at lave en fejl i deres rapport. Tilsynskonsulenten lovede at undersøge sagen, der kunne jo være gået noget galt i posten. Kort efter vendte kommunen tilbage til Christina Petersen – nej, de havde ikke skrevet forkert, posten fungerede upåklageligt, der var bare ingen indberetninger.

Christina Petersen fik det fysisk dårligt, da hun lagde telefonen. Indberetningerne havde været hendes sidste forsvar for det, de havde gjort på Persillevej 2A. Pædagogerne var gået for vidt. Men de havde trods alt indberettet deres alarmerende antal magtanvendelser – og de havde gjort det, ikke fordi det var formalia, men fordi de troede på loven og håbede på hjælp.

Christina Petersen konfronterede atter forstander Hanne Jensen. Ifølge Christina Petersen svarede hun: »Hvad vil du ha’, jeg skal sige – boller fra Kohberg. Det har ikke haft vores førsteprioritet.«

Det havde været Christina Petersens hensigt at aflevere personalets registrering til ledelsen på sin sidste arbejdsdag 25. april i år. Så kunne ledelsen gøre med registreringen, hvad den ville. I stedet afleverede hun den til Københavns Kommune. Det måtte få konsekvenser, mente hun.

Men hun havde det lidt underligt, da hun tog hjem fra forvaltningen. Tilsynskonsulenten havde afsluttet deres samtale med at referere til helt personlige forhold omkring forstander Hanne Jensen. Christina Petersen opfattede det som en opfordring til at skåne hende.

15. maj fik hun brev fra kommunen, der takkede for hendes underretning. Kommunen havde nu modtaget en redegørelse fra Hanne Jensen samt alle de magtanvendelsesskemaer, der ikke havde været indsendt til forvaltningen. Samtidig havde forvaltningen sikret sig, at man fremover fik de indberetninger, man skulle have, stod der i brevet. Christina Petersen var rystet. Hun skrev atter til tilsynet.

»Den redegørelse, I har modtaget fra forstander Hanne Jensen, må virkelig være god og fyldestgørende, hvis den kan undskylde seks års manglende indsendelser af magtanvendelsesskemaer. Ifølge loven skal skemaerne indsendes senest 24 timer efter hændelsen!«

Hun skrev videre:

»Hanne Jensen har skjult for offentligheden, hvad der foregår af overgreb... Jeg mener, der er foregået et kæmpe omsorgssvigt, der burde få alvorlige konsekvenser for ledelsen.«

I et nyt brev fra kommunens kvalitets- og tilsynskontor luftede kommunen muligheden for personaleretlige konsekvenser for Hanne Jensen. Samtidig fik Christina Petersen opgørelsen over de indberetninger, som kommunen afæskede forstander Hanne Jensen i begyndelsen af maj.

Hanne Jensens indberetninger dækkede årene 2005-2007 – tilsyneladende havde hun helt opgivet at gå tilbage til 2001. Forstanderen indberettede 39 fastholdelser over disse tre år – fastholdelser, som hun selv kategoriserede som lovlige. I samme periode havde hun opgjort antallet af ulovlige magtanvendelser til 100 under overskriften »Låst ude i haven eller på værelset«. Opgørelsen sluttede april 2007 – i den måned alene opgav Hanne Jensen ti tilfælde, hvor beboere var låst ude i haven eller inde på værelset.

Hvad Christina Petersen aldrig havde fortalt Hanne Jensen var, at personalet var i besiddelse af sin egen opgørelse samt kopier af hver enkelt indberetning. Derfor kunne Christina Petersen atter skrive til forvaltningen den 4. juni 2007, at antallet af magtanvendelser, opgivet af Hanne Jensen, var i strid med det faktiske antal.

»I har modtaget 64 magtanvendelser fra 2005, hvorimod det egentlige antal var 233! Hvor er de resterende magtanvendelser?«

Pædagogen påpegede, at der helt manglede indberetningerne 2001-2004.

Hun sluttede sit brev:

»Har ledelsen af bostedet Tokanten eller Socialforvaltningen ikke et ansvar for de pågældende borgeres retssikkerhed? Har beboerne og de pårørende og ikke mindst personalet, som har udført magtanvendelserne, ikke krav på at blive orienteret?«

Christina Petersen fik en klar fornemmelse af, at kommunen syltede sagen. Den 10. august rykkede hun igen. Hun talte i telefon med chefen for Mål- og Rammekontoret, Anders Bildsøe Lassen. Han kunne fortælle, at forvaltningen var i dialog med bostedet. Hun spurgte, hvorfor beboerne og deres pårørende stadig ikke var orienteret. Han forsikrede, at han ville henstille til, at de fik et brev om uregelmæssighederne. Desto mere Christina Petersen talte med ham, jo mere overbevist blev hun om, at kommunen ville lukke sagen i mindelighed, uden at den fik konsekvenser for Hanne Jensen, og uden at forholdene blev mærkbart bedre på bostedet.

Anders Bildsøe Lassen, derimod, forsikrer i dag, at Københavns Kommune ikke ser med milde øjne på de ulovlige magtanvendelser og den manglende indberetning.

»Det er en sag, vi ser på med stor alvor, det kan jeg love dig for. Vi har påtalt det og kommer til at følge meget nøje op på, hvordan det her udvikler sig, ikke kun på »Tokanten«, men også andre steder.«

Han siger, at siden juli i år er indberetningerne sket helt i overensstemmelse med praksis. I et svar til Ombudsmanden skriver kommunen, at der for hovedparten af de indberettede magtanvendelser er tale om lovlig magtanvendelse og »for en dels vedkommende er tale om ulovlig magtanvendelse«.

Forstander Hanne Jensen har fået en tjenstlig påtale. Men hun styrer stadig »Tokanten«.

»I det offentlige system er en påtale af den karakter, vi har lavet, en skrap sanktion. Det er det tætteste, du kommer på en egentlig afskedigelse uden at være det. Når vi har valgt den sanktion, handler det om, at vi har en tro på, at forstanderen vil kunne rette op på de her ting, og fordi der i øvrigt både blandt pårørende og blandt hovedparten af medarbejderne er en tillid til, at hun er den rigtige til at sidde dér, hvor hun sidder. Når vi kigger tilbage på den pågældendes mangeårige ansættelse hos os, har der ikke i øvrigt været grund til at pege på uansvarlighed i forhold til opgaveløsningen, og det spiller også ind,« siger Anders Bildsøe Lassen.

Vi bliver lukket ind på Persillevej 2A ad den julepyntede hoveddør og fortsætter ind ad en lang gang.

Dér ligger fællesrummet, som Maria og Adam er blevet slæbt ud af.

Dér er atriumgården og den glasdør, hvor Eva tryglede om at blive lukket ind igen.

Og dér er hendes værelse, hvor hun har været låst inde. Der lyder lavmælte monotone skrigelyde fra værelset.

På et kontor for enden af gangen sidder Hanne Jensen med en bisidder. Hun har kort sølvgråt hår og bærer briller, hun virker nervøs.

Hanne Jensen viser først det brev, beboerne, deres pårørende og personalet på »Tokanten« modtog for en uge siden. I brevet beklager hun de seks års manglende indberetninger af magtanvendelser til forvaltningen. Samtidig understreger Københavns Kommune, hvor vigtig beboernes retssikkerhed er for kommunen. Hvad der konkret er foregået på Persillevej 2A, er umuligt at læse ud af brevet, der bærer både Hanne Jensen og Anders Bildsøe Lassens signatur.

»Jeg kan kun sige, at det er meget beklageligt, at det er sket. Desværre kan jeg ikke ændre det. Hvis jeg kunne, så gjorde jeg det,« siger Hanne Jensen.

Det er svært at danne sig et entydigt billede af forholdene for de otte udviklingshæmmede i dag. Forstander Hanne Jensen siger, at det har hjulpet at sætte en ekstra ressource på Eva. Kommunen siger, at praksis på stedet siden juli har været i overensstemmelse med de gældende retningslinjer. Berlingske Tidende har talt med en tidligere medarbejder på Persillevej 2A, som så sent som september 2007 har været med til at låse Eva ude i atriumgården.

Ombudsmanden undersøger nu forholdene på institutionen, Københavns Kommune har indkaldt personalet til møde på onsdag, og personalet har henvendt sig til deres fagforening, som fraråder, at medarbejderne lader sig udspørge til disse undersøgelser uden en bisidder.

Christina Petersen arbejder på en ny institution under en anden ledelse. For første gang i fire et halvt år føler hun, at hun arbejder som pædagog, ikke fangevogter. Hun har bl.a. været med på en beboerferie i et sommerhus, hvor det blev tydeligt, hvor »dårlig og syg en kultur, jeg kommer med,« siger hun.

Med på turen var en beboer, der hverken vil have klippet hår eller negle. Men to pædagoger besluttede, at han skulle klippes i løbet af de to uger i sommerhuset. Det skete med en hårtrimmer. Pædagogerne beroligede ham, tændte for trimmeren og dårligt havde de nået en bane, før han protesterede. Når han ikke ville mere, stoppede de helt enkelt. Kønt var det ikke. Men på femtedagen faldt han til ro. Han fandt ud af, at de ikke gjorde ham noget. Det var faktisk meget rart at blive klippet. Og for Christina Petersen stod det klart, at det med den rette pædagogik kunne lade sig gøre helt uden tvang.

Eva, Maria, Rebekka og Adam er opdigtede navne. Beboernes rigtige navne er redaktionen bekendt. De omtalte beboere bor alle på afsnittet Persillevej 2A. Vi har foruden Christina Petersen talt med tre andre tidligere medarbejdere på Persillevej 2A. De bekræfter de faktuelle forhold på stedet, vi kender deres identitet, men de insisterer på at medvirke anonymt.