De danske sundhedsmyndigheder giver upræcise oplysninger til befolkningen om, hvordan den ny coronavirus kan smitte. Således lyder vurderingen fra topforskere.
Berlingske har gennemgået 11 internationale forskningsstudier af den aktuelle coronavirus, som samlet viser, at smittede personer uden symptomer i udpræget grad er i stand til at bære smitten videre. Det vil sige, at man ikke kan undgå smitte ved blot at holde sig på afstand af folk, der eksempelvis hoster eller har åndedrætsbesvær. Smittede, der umiddelbart ligner raske personer, kan i vidt omfang også sprede virussen, viser den internationale forskning.
Nogle af studierne viser ligefrem, at viruskoncentrationen og smitterisikoen er lige så høj blandt personer uden symptomer som hos personer med symptomer.
Ikke desto mindre bliver de danske sundhedsmyndigheder ved med at oplyse, at risikoen for smitte fra personer uden symptomer er meget lav. På Sundhedsstyrelsens hjemmeside står der eksempelvis, at det ligefrem er uafklaret, om »smittede uden symptomer kan smitte andre, før de får symptomer«.
Myndighedernes oplysninger til befolkningen er skæv, vurderer en række danske og udenlandske topforskere.
Jan Gerstoft er overlæge og professor på Infektionsmedicinsk Afdeling på Rigshospitalet og er med til at håndtere coronakrisen på Rigshospitalet. Jan Gerstoft har nærlæst flere af de seneste studier, som viser, at den ny coronavirus smitter før udbrud.
»Det står klart, og det er meget veletableret, at man kan smitte, før man får symptomer, og at man kan smitte, selv om man stort set ikke får symptomer,« siger Jan Gerstoft.
»Netop nu synes jeg, at vores myndigheder skal kommunikere præcist,« tilføjer han.
Samme vurdering kommer fra en af landets førende virusforskere Lars Peter Nielsen, tidligere professor i virologi og mangeårig leder af Det Nationale Influenzalaboratorium ved Statens Serum Institut.
»De danske myndigheders kommunikation om smitten er ikke retvisende,« siger han.
»I dag ved vi jo godt, at man kan være rask smittebærer eller smitte, før virussen går i udbrud. Det er derfor, den har været så svær at inddæmme,« siger Lars Peter Nielsen.
Noget tyder på, at det ikke kun handler om, hvorvidt danske myndigheder undervurderer den nye coronavirus’ evne til at smitte uden symptomer. Sundhedsstyrelsen har fra begyndelsen fejlvurderet, om smitten overhovedet kom til Danmark, og hvem det var relevant at teste. Eksempelvis ville man kun teste hjemvendte skiturister, hvis de havde symptomer som feber, hvilket fik sygdommen til at sprede sig, inden man kunne isolere de smittede.
»Det betød, at inddæmningsstrategien – som var anbefalet af WHO med en liste af epidemilande – den første tid var fyldt med huller. Så det ser ud, som om det ikke bare handler om symptomer eller ej, men at man grundlæggende har misforstået sygdommen,« siger Lone Simonsen, professor i folkesundhedsvidenskab ved Roskilde Universitet.
Symptomfri smitte har været kendt i måneder
Allerede i januar indikerede de første studier af den nye coronavirus’ udbredelse i Kina, at personer uden symptomer kan smitte. I et studie af en kinesisk familie, der bragte sygdommen med hjem til storbyen Shenzhen i Kinas sydlige Guangdong-provins, konkluderede forskere i tidsskriftet The Lancet 24. januar, at »det er afgørende at isolere patienter og opsøge og sætte kontakter i karantæne så tidligt som muligt, fordi symptomfri smitte ser ud til at være muligt«.
Den nye coronavirus brød ud i Kina i 2019, og siden har adskillige forskere haft travlt med at kortlægge, hvorfor lige denne virus endte med at lamme store dele af verden. Fem forskellige studier offentliggjort i februar og marts om kinesiske smitteklynger peger alle på, at symptomfri smitte kan finde sted. Et studie offentliggjort 1. april af 243 smittetilfælde i Singapore henviser desuden til, at der var smitte uden symptomer i syv smitteklynger. Et andet studie om 91 smittede i Singapore og 135 smittede i storbyen Tianjin i Kina har indikeret, at smitten fra personer uden symptomer kan ligge på helt op mod halvdelen af smittetilfældene.
Lidt forenklet taler forskerne om fire veje til at blive smittet:
smitte fra en person med symptomer.
smitte fra en person, som endnu ikke har udviklet symptomer.
smitte fra en smittet person, som aldrig udvikler symptomer.
uden menneskelig kontakt, for eksempel virus på overflader.
Professor, dr. Benjamin Cowling er chef for Institut for Epidemiologi og Biostatistik ved University of Hong Kong og har publiceret 426 artikler i den internationale videnskabelige database Scopus. Han har nøje fulgt udviklingen af covid-19 i Kina.
Forleden vurderede han over for New York Times, at mellem 20 og 40 procent af smittetilfældene i Kina skete, før folk fik symptomer.
Symptomfri smitte er klart dokumenteret
Over for Berlingske henviser Benjamin Cowling i et skriftligt svar til et studie, hvor forskere fra University of Oxford har analyseret 40 kinesiske smitteoverførsler. Her når man frem til, at 37 procent af smitteoverførslerne skete, før symptomerne kom.
Han henviser dog til, at procentdelen i Europa kan være lavere. Blandt andet fordi Kina har ført en meget aggressiv isolationsstrategi, hvilket formentligt har mindsket andelen af smittetilfælde efter symptomer og dermed øget andelen af smittetilfælde før symptomer.
Men samlet konkluderer Benjamin Cowling over for Berlingske:
»Jeg mener, at det er klart dokumenteret, at det er muligt at smitte uden symptomer.«
Det er ikke ligefrem den vurdering, de danske sundhedsmyndigheder forsøger at fortælle. På pressemøder har direktør for Sundhedsstyrelsen, Søren Brostrøm, forsøgt at betone, at smitterisikoen før udbrud er lav. Og i et skriftligt svar til en artikel om manglende test til plejehjemspersonale bragt i Berlingske 19. marts udtalte Sundhedsstyrelsen:
»Hvis ikke man har symptomer, vurderer vi, at der er meget lille risiko for, at man smitter.«
Klikker man ind på Sundhedsstyrelsens hjemmeside under »Hvordan smitter ny coronavirus«, får man følgende svar:
»Man ved endnu ikke med sikkerhed, om smittede kan smitte andre, før de får symptomer. Den viden, vi har, viser, at det er personer med symptomer, som er årsag til i hvert fald langt størstedelen af de nye tilfælde.«
Styrelsen tilføjer, at raske personer med virus i luftvejene formentligt kan »videreføre smitten, men i begrænset omfang«.
Samme information får man i dag på hjemmesiderne hos Statens Serum Institut og politiet.
Umiddelbart virker det logisk, at eksempelvis hoste øger risikoen for at sprede partikler markant. Men flere internationale studier peger på et aspekt, som rokker ved de danske myndigheders antagelse om, at smitterisikoen er meget lav i begyndelsen af sygdomsforløbet. Et studie af 18 kinesiske patienter offentliggjort 19. marts viser, at man fandt lige så stor en viruskoncentration blandt smittede uden symptomer, mens en amerikansk undersøgelse af 82 beboere på et plejehjem ligeledes konkluderer, at viruskoncentrationen er lige så høj blandt smittede uden symptomer.
Først virus – så symptomer
Overlæge og professor ved Rigshospitalet Jan Gerstoft understreger, at smitte før symptomer udgør en væsentlig del af den samlede smitte.
»Vi kan endnu ikke sige, om det er tre dage før symptomer eller én dag før symptomer. Eller om det er fem eller 40 procent uden symptomer, som smitter videre. Men smitte uden symptomer er af stor betydning og gør det svært at håndtere epidemien, fordi vi ikke kan inddæmme virussen ved at isolere dem med symptomer,« siger han.
Han henviser til, at den ny coronavirus opfører sig markant anderledes end coronaforgængerne sars (2003) og mers (2012). Her kom symptomerne først, derefter den høje viruskoncentration. Det betød, at sars og mers var markant nemmere at inddæmme. For det var således muligt at opspore og isolere patienter, når de fik symptomer, og samtidig inddæmme de personer, de smittede havde været i kontakt med, inden disse personer kunne smitte videre.
»Den nye coronavirus opfører sig modsat. Først virus, så symptomer. Blandt dem, der er undersøgt, er viruskoncentrationen faktisk højest i begyndelsen af forløbet med symptomer, hvilket kan tyde på, at man kan have ganske meget viruskoncentration uden symptomer,« forklarer Jan Gerstoft.
Så er myndighedernes budskab om, at smittefaren er meget lav uden symptomer, vel forkert?
»Det er i hvert fald muligt at smitte uden symptomer. Flere studier har vist dette,« siger Jan Gerstoft og henviser til, at dette netop flugter med vores strategi om at holde afstand.
Sverige har haft en lignende debat. Her er myndighederne ifølge Svenska Dagbladet gået fra at afvise symptomfri smitte til i hvert fald at acceptere det som en mulighed.
Jens Lundgren, professor og overlæge ved Infektionsmedicinsk Afdeling på Rigshospitalet, der i øjeblikket rådgiver sundhedsmyndighederne om covid-19, siger, at det er »et faktum«, at covid-19 kan smitte, inden symptomerne viser sig.
»Det er slået fast. Det er ikke korrekt, at der er usikkerhed om det. Det er hele pointen i den danske strategi, at vi alle sammen skal opfatte alle andre som potentielle smittebærere,« siger Jens Lundgren.
Jan Pravsgaard Christensen er professor i infektionsimmunologi ved Institut for Immunologi og Mikrobiologi, Københavns Universitet. Han siger, at den store udfordring i forhold til almindelig influenza er, at der kan gå flere dage, før symptomerne kommer.
Alligevel har han forståelse for myndighedernes kommunikation.
»Myndighedernes information på dette punkt ser ikke helt opdateret ud. Det virker, som om myndighederne er lidt på bagkant. Det skyldes formentlig, at vi har at gøre med en ny sygdom, hvis smittespredning vi endnu ikke kender nøjagtigt. Det har måske heller ikke myndighedernes højeste prioritet, mens vi er i lockdown. Men i det øjeblik, vi begynder at åbne samfundet, er det til gengæld vigtigt at kommunikere, at man bør holde distance, fordi alle i princippet kan smitte alle,« siger Jan Pravsgaard Christensen.
Det er ikke første gang, at myndighedernes håndtering af coronaforløbet ser problematisk ud. Mens verdenssundhedsorganisationen WHO sidst i januar talte om en global nødsituation, vurderede Sundhedsstyrelsens direktør, Søren Brostrøm, at der var »lille sandsynlighed« for, at sygdommen kom til Danmark. Selv da virussen galopperede af sted i Italien sidst i februar, vurderede Sundhedsstyrelsen, at der var »lav risiko« for udbredt smitte i Danmark. Siden har myndighederne løbet zigzag mellem, om man ville teste få eller mange – og senere, om man kunne.
Forståelse for myndighederne
Christian Wejse, lektor på Institut for Folkesundhed ved Aarhus Universitet og afdelingslæge ved Aarhus Universitetshospital, understreger, at det er rigtigt, at de foreløbige undersøgelser viser, at personer uden symptomer kan smitte, men at det endnu er uafklaret, hvilken rolle disse personer spiller for udbredelsen af epidemien. Derfor har han forståelse for myndighedernes kommunikation.
»Det er vist, at asymptomatiske kan smitte, og det er således teoretisk muligt, at det er dem, der driver epidemien frem, men det er ikke det samme, som at det så også er det, der sker,« siger Christian Wejse.
Virusforsker Lars Peter Nielsen kalder det imidlertid uheldigt, at danske myndigheder ikke skaber et retvisende billede af smitterisikoen.
»Lige på dette punkt minder den nye coronavirus mere om influenza end om den sarsvirus, vi så i 2003. Så myndighedernes formuleringer er selvfølgelig ikke korrekte. Det tror jeg også godt, at de ved. Jeg synes som minimum, at de bør opdatere hjemmesiden,« siger Lars Peter Nielsen.
Sundhedsstyrelsen vil ikke svare på egne oplysninger
Siden 23. marts har Berlingske forsøgt at få uddybet, hvordan Sundhedsstyrelsen kan nå frem til, at der er meget lav risiko for at smitte uden symptomer. Sundhedsstyrelsen har ikke ønsket at svare, men i stedet henvist til Statens Serum Institut med en begrundelse om, at styrelsens vurderinger blandt andet beror på anbefalinger derfra. Berlingske har uddybende spurgt til, hvorfor Sundhedsstyrelsen ikke vil forholde sig de vurderinger, som styrelsen selv lægger navn til, og som Sundhedsstyrelsen selv oplyser til medier og offentlighed. Det har Sundhedsstyrelsen ikke svaret på.
Måske har de danske myndigheder lænet sig op ad Europæisk Center for Sygdomskontrol (ECDC). På sin hjemmeside skriver ECDC, at den periode, en person kan smitte, muligvis begynder en til to dage, før symptomer begynder at vise sig. Men patienter videregiver mest sandsynligt smitten i den periode, de har symptomer, står der.
Og noget tyder på, at Sundhedsstyrelsen måske er ved at revidere sit syn på symptomfri smitte. I en ny vejledning for gradvis åbning af samfundet skriver Sundhedsstyrelsen, at især yngre kan være smittet uden at have symptomer, og at man kan smitte 48 timer, før man får symptomer.
Åbner mulighed for at ændre anbefalinger
Tyra Grove Krause, afdelingschef for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse ved Statens Serum Institut, medgiver, at studier har påvist, at smitten kan ske, før symptomer viser sig.
»Man kan påvise virus i luftvejene op til symptomdebut, og der er nogle andre studier, hvor man har kunnet se, at den tid, der går, fra at der bliver dannet en ny generation af tilfælde, er kortere end den tid, der går, fra personer bliver eksponeret, til de viser symptomer. Det tyder også på, at der er smitte, før der er symptomer,« siger Tyra Grove Krause.
Men hvorfor fremgår det så fortsat hos myndighederne, at der er usikkerhed om, hvorvidt covid-19 smitter før symptomerne?
»For det første har WHO hele tiden meldt ud, at smitten primært er drevet af personer med symptomer. Og for praktiske forhold plejer vi at vurdere, at man smitter mest, når man har symptomer, for eksempel ved host og snot. Vi ved heller ikke endnu, hvor vigtigt inkubationsperioden er for spredningen, men det afsnit skal nok opdateres med den seneste viden,« siger Tyra Grove Krause.
Hun tilføjer, at viden om, at virussen smitter, før symptomer kommer, er blevet anvendt i inddæmningsperioden i begyndelsen af epidemien:
»Der sagde vi, at man skulle søge kontakter fra to dage før symptomdebut.«
Få overblik over hele coronaudviklingen her.
Læs mere fra Berlingskes gravegruppe her.
Litteratur bag denne artikel:
»A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster«
»Estimating the generation interval for COVID-19 based on symptom onset data«
»SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients«
»Quantifying SARS-CoV-2 transmission suggests epidemic control with digital contact tracing«
»Clinical Characteristics of 24 Asymptomatic Infections with COVID-19 Screened among Close Contacts in Nanjing, China«
»Transmission of COVID-19 in the terminal stage of incubation period: a familial cluster«
»Asymptomatic and Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections in Residents of a Long-Term Care Skilled Nursing Facility – King County, Washington, March 2020«
»Presymptomatic Transmission of SARS-CoV-2 – Singapore, January 23–March 16, 2020«
»A familial cluster of infection associated with the 2019 novel coronavirus indicating potential person-to-person transmission during the incubation period.«
»Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19«
»A COVID-19 Transmission within a family cluster by presymptomatic infectors in China«
