Vagtcentralens rådvilde medarbejdere kalder opgaven umulig: Kun syv ud af tusinder af 112-opkald er indberettet

Kun syv ud af flere tusinde såkaldt mistede opkald til vagtcentralen er blevet indberettet som utilsigtede hændelser til myndighederne. Både eksperter og Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at alle mislykkedes og forsinkede opkald bør indberettes. Vagtcentralen ser anderledes på sagen.

 
Region Hovedstadens Vagtcentral har et stort problem med mistede opkald, i videoen her får du et overblik over, hvad det betyder for dig, når du ringer 112. Grafik: Kristian Stauning Fold sammen
Læs mere
Lyt til artiklen

Vil du lytte videre?

Få et Digital Plus-abonnement og lyt videre med det samme.

Skift abonnement

Med Digital Plus kan du lytte til artikler. Du får adgang med det samme.

Det er en bærende søjle i det danske sundhedssystem, at læger og sygeplejersker skal dokumentere og indberette fejl. Det sker for at forbedre patientsikkerheden, og det sker for at undgå samme fejl i fremtiden.

I tusindvis af tilfælde er Region Hovedstadens vagtcentral ikke lykkedes med at besvare borgernes 112-opkald med det samme. Det er blevet registreret som et såkaldt mistet opkald.

Der har i alt været 6.161 såkaldt mistede opkald i årets første otte måneder, ifølge Region Hovedstaden. På trods af det er der kun i syv tilfælde blevet indberettet utilsigtede hændelser om såkaldt mistede opkald i 2021. Det oplyser Region Hovedstadens Akutberedskab, der driver vagtcentralen.

Lyt til artiklen her:

En utilsigtet hændelse er sundhedsvæsenets måde at gøre opmærksom på et problem opad i systemet.

»Vi har ikke systematisk indberettet«

Sygeplejersken Bettina sagde op på vagtcentralen i maj 2021 efter knap ti års ansættelse, hvor hun havde stor erfaring med at besvare borgernes 112-opkald. Hun fortæller, at der de seneste år er blevet lavet meget få indberetninger om utilsigtede hændelser på trods af, at mængden af mistede og forsinkede 112-opkald er steget:

»Vi har ikke systematisk indberettet utilsigtede hændelser på de mistede opkald. De sidste par år har det ikke umiddelbart haft ledelsens interesse, at vi indberettede de mistede opkald. Det lille antal indberetninger skyldes jo ikke, at det bare kører på 112. Det er, fordi kun en lille del af fejlene med de mistede opkald bliver indberettet.«

De såkaldt mistede opkald dækker over opkald, hvor borgerens 112-opkald er blevet besvaret med forsinkelse på grund af kø på vagtcentralens telefonlinje. En forsinkelse, der kan dække over alt fra 23 sekunder til flere minutter og kan resultere i, at ambulancen forsinkes.

En lang række medarbejdere fortæller, at ledelsen ikke har opfordret til, at medarbejderne indberetter de mistede opkald som sådan. Medarbejderne fortæller også, at antallet af mistede opkald har været så højt, at de ikke kan nå at indberette dem som utilsigtede hændelser. Hen over sommeren har der på meget kaotiske dage været mellem 120-200 mistede opkald i døgnet.

Medarbejdere har tidligere fortalt, at de såkaldt mistede opkald i flere tilfælde har handlet om hjertestop eller obstruerede luftveje, hvor hjælpen blev forsinket.

Eksperter i kor: Det bør indberettes

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at alle de såkaldt mistede opkald bør indberettes som utilsigtede hændelser.

»Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at mistede opkald hos vagtcentralen bør indrapporteres som en utilsigtet hændelse,« skriver overlæge Lena Graversen med henvisning til bekendtgørelsen om utilsigtede hændelser:

»Rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser er et redskab til at få hejst et flag om ting, der ikke fungerer, så når ledelsen bliver opmærksom på, at der er et problem, er det deres ansvar at arbejde for, at det bliver løst,« skriver hun i en mail til Berlingske.

Styrelsen overvåger og analyserer samtlige indberetninger om utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet.

Henrik Ømark Petersen, læge og formand for Dansk Selskab for Akutmedicin, vurderer også, at de mange mistede opkald bør indberettes som utilsigtede hændelser.

»Hvis der mistes et 112-opkald, som skulle være gået direkte igennem, så er der jo en defekt i systemet. I min terminologi er det, hvad jeg forstår ved en utilsigtet hændelse, for det tilsigtede er jo, at man kan komme direkte igennem,« siger han og uddyber:

»Jeg kan ikke sige, at de skal registrere dem alle, for der kan være rigtig mange forklaringer på, at de ikke kan få det hele med på trods af, at de gør deres bedste.«

Torben Mogensen, formand for Lungeforeningen og forhenværende vicedirektør på Hvidovre Hospital, er også sikker i sin vurdering.

»Alle mistede opkald bør indberettes som utilsigtede hændelser. I hvert fald indtil der er en plan for, hvad man gør ved problemet. Det kan godt være, at hvis man kommer til en erkendelse af, at man ikke kan gøre noget ved det, skal man ikke. Men i en situation, hvor det stadig er uklart, så skal det indberettes. Det er der ingen tvivl om,« vurderer han.

Torben Mogensen mener ikke, at man kan klandre medarbejderne for de manglende indberetninger.

»Det falder tilbage på ledelsen, som skal sikre sig, at medarbejderne jævnligt husker at indberette. Det er selvfølgelig den enkelte operatør, der har pligten til at indberette det, men jeg har altid betragtet det som værende et ledelsesmæssigt ansvar at sikre, at der er de indberetninger, der skal være.«

Torben Mogensen, formand for Lungeforeningen, er ikke i tvivl: Alle mistede opkald bør indberettes. Fold sammen
Læs mere
Foto: Claus Bech/Ritzau Scanpix.

Medarbejdere: Reaktionen har ændret sig

Berlingske har igennem tre måneder talt med 30 nuværende og tidligere medarbejdere fra regionens akutberedskab. De seneste uger har avisen talt med yderligere en række nuværende medarbejdere, der selv har taget kontakt, fordi de også ønsker at bidrage til afdækningen af forholdene på vagtcentralen.

Der er ikke sat tid af til at skrive indberetninger om utilsigtede hændelser på vagterne, fortæller medarbejderne, og de oplever, at de risikerer at genere endnu flere mistede opkald, hvis de bruger tiden på indberetninger i stedet for at besvare 112-opkald.

En nuværende medarbejder siger, at manglen på indberetninger ikke skyldes en uvilje blandt medarbejderne.

»Folk har ét sted at ringe til, når de er i livsfare. Det er til vagtcentralen. Hvis det opkald ikke besvares, så er det 100 procent en utilsigtet hændelse. Hver eneste gang. Men det er ikke fysisk muligt at lave 100 utilsigtede hændelser de dage, hvor der har været 100 mistede opkald.«

»I min bog er et mistet opkald en utilsigtet hændelse, fordi vi ikke ved, hvad der er på den anden side. Vi ved ikke, om det er et hjertestop eller et fremmedlegeme i luftvejene på et lille barn i en børnehave, og der betyder to-tre minutter bare uendelig meget.«

Medarbejderen fortæller, at der er en følelse af, at det alligevel ikke nytter noget at indberette de mistede opkald som utilsigtede hændelser:

»En alvorlig utilsigtet hændelse skal udløse en undersøgelse af, om noget kan ændres. Men hvis ledelsen ikke vurderer, at et mistet opkald i sig selv er alvorligt, så reagerer de heller ikke på det. Og så mister vi modet.«

Syv erfarne medarbejdere fortæller, at reaktionen på de mistede opkald har ændret sig internt, efter dele af ledelsen er blevet udskiftet de seneste år. En sygeplejerske fra vagtcentralen siger:

»For fem-seks år siden kom chefen nærmest styrtende ind, hvis der var et mistet opkald og spurgte, hvad der var sket. For et par år siden tog de mistede opkald til, og vi fik at vide af ledelsen, at vi ikke skulle bekymre os om det. De skulle nok tage sig af det.«

Direktør: »Vores medarbejdere er gode til at indrapportere«

Akutberedskabet har ikke ønsket at stille op til mundtligt interview med Berlingske, men direktør Freddy Lippert skriver i en mail til avisen:

»Denne sag viser tydeligt, at medarbejderne i vagtcentralen har oplevet de forsinkede opkald som en stressende faktor. Alle vores medarbejdere vil gerne tage alle opkald hurtigst muligt. Ordet »mistede opkald« er en misforståelse af, hvad der rent faktisk sker. Opkaldet besvares forsinket, hvis det ikke kan besvares inden for 22 sekunder, men opkaldet er ikke mistet.«

Freddy Lippert, direktør for Region Hovedstadens Akutberedskab, mener, at medarbejderne er gode til at rapportere utilsigtede hændelser. Her er der ikke »automatisk« tale om en utilsigtet hændelse, siger han. Fold sammen
Læs mere
Foto: Nils Meilvang/Ritzau Scanpix.

Modsat Styrelsen for Patientsikkerhed mener Akutberedskabet ikke, at et »forsinket opkald« i sig selv er en utilsigtet hændelse. Akutberedskabet mener, at der skal indberettes, hvis forsinkelsen medfører en utilsigtet hændelse.

»Borgerne får hjælp, uanset om opkaldet går igennem telefonisk eller elektronisk. Vores medarbejdere er gode til at indrapportere utilsigtede hændelser, men et forsinket opkald, der ikke kan besvare på 22 sekunder, er ikke automatisk en utilsigtet hændelse, hvis borgerne får hjælp i rette tid. Hvis en forsinkelse skønnes at være kritisk, skal forløbet selvfølgelig indberettes som en utilsigtet hændelse,« skriver Freddy Lippert.

Akutberedskabet oplyser, at alle syv indberetninger i 2021 er »håndteret ledelsesmæssigt«.

Region Hovedstadens Akutberedskab understregede i sidste uge over for sundhedsministeren, at der som en del af akutberedskabets »kvalitetsopfølgning bliver der lagt stor vægt på, at medarbejdere og borgere har mulighed for at indberette utilsigtede hændelser.«

Akutberedskabet har også oplyst til Sundhedsministeren, at man har gennemgået de syv hændelser, der var indberettet til og med 13 september - og vurderet, at forsinkelserne »umiddelbart« ikke har haft »behandlingsmæssige konsekvenser«.

Berlingske er ikke bekendt med indholdet af de syv indberettede hændelser.

Berlingske har spurgt, hvor mange utilsigtede hændelser, der blev indberettet om såkaldt mistede opkald i 2019 og 2020. Akutberedskabet har ikke svaret herpå.