Inden for patientsikkerhed taler man om, hvor moden patientsikkerhedskulturen er. I den umodne ende af skalaen er patientsikkerhed ikke noget, man taler om; man reagerer måske på indtrufne hændelser. I den anden ende af skalaen er sikkerhed en del af systemet, og der er en proaktiv tilgang, hvor man lærer af hændelser og forebygger dem.
Men i stedet for udelukkende at bevæge os op ad skalaen, er vi gledet tilbage. Der er ikke kun én grund, men skiftet er tilsyneladende indtruffet med den lovændring, som fandt sted i 2016, og som skulle sikre et effektivt tilsyn med sundhedspersoner og behandlingssteder. Problemet er, at man i iveren efter at foretage en nødvendig opstramning over for »de brodne kar« har strammet de forkerte steder. Skærpelser har ramt de snitflader, hvor medarbejdere og patienter mødes, i stedet for at styrke det system, der skulle reagere hensigtsmæssigt og rettidigt på de indberetninger, der kommer om enkeltpersoner eller behandlende enheder.
