Hvert 5. sygehusdødsfald kunne undgås

Mange dødsfald på sygehusene sker af årsager, som kunne forebygges. På et mellemstort dansk centralsygehus er fejl eller mangler medvirkende årsag til 20 procent af dødsfaldene.

En gennemgang af dødsfald på Horsens og Brædstrup Sygehus viser, at en stor gruppe af dødsfaldene sker af årsager, som potentielt kunne undgås.

Undersøgelsen er lavet ved analyse af 48 journaler over afdøde patienter, som er valgt tilfældigt. I 10 tilfælde er patienterne døde af årsager, som er opstået på sygehuset, og som i princippet kan forebygges.

Især angives utilsigtede forsinkelser, ineffektive behandlingsplaner og manglende reaktion på ændringer i patientens tilstand som sygehusfejl, der kunne forebygges - og som kan medføre patientens død.

Forskerne understreger dog, at patienterne var meget syge, og det ville kun være få leveår, der kunne have været vundet, hvis patienterne havde overlevet

Journalgennemgangen viser især, at det kniber med

  1. Tidlig opsporing og aggressiv behandling af begyndende sepsis (blodforgiftning)
  2. Implementering af rutiner, der sikrer, at ny diagnostisk information ses og handles på.
  3. Systematisk opdatering af sundhedspersonalets kompetencer

.

Den danske undersøgelse tager udgangspunkt i udenlandske tal, der viser, at 3-13 procent af sygehuspatienterne kommer ud for utilsigtede hændelser under deres indlæggelse, hvoraf halvdelen kunne forebygges. Dødeligheden ved en sådan utilsigtet hændelse 0,2 - 0,8 procent procent, i nogle tilfælde dog helt op til 1,6 procent.

En stor amerikansk undersøgelse viste i 2001, at 23 procent af alle dødsfald på sygehuse sker af årsager, som potientielt kunne forebygges, med seks procent af dødsfaldene som forebyggelige med rimelig stor sikkerhed. Dog understreges det igen, at der er tale om meget syge patienter, og de færreste ville overleve mere end seks måneder selv med optimal behandling.

Forfatterne bag den danske undersøgelse anbefaler på baggrund af deres resultater, at de enkelte sygehuse selv bør gennemføre tilsvarende analyser af patientjournaler for at finde de potentielt forebyggelige dødsårsager.

"En audit af sygehusdødsfald kan afsløre problemer, der ikke umiddelbart erkendes i daglig praksis og kan således være en vigtig kilde til forbedringstiltag. Forfatterne fandt gennemgangen af patientjournalerne meget lærerig. Vi foreslår, at sygehuse overvejer at gennemføre systematiske audit af denne type," står der i konklussionen til undersøgelsen, der er offentliggjort i