Baggrund: Nettet skal være mere fintmasket

Selvom danske læger og sygeplejersker på sygehusene rapporterer behandlingsfejl eller utilsigtede hændelser som aldrig før, så er der stadig en del at hente.

Lise Christiansen kan ikke strække sit ene ben ud efter forkert genoptræning. Foto: Claus Fisker Fold sammen
Læs mere

Patienten blev indlagt med smerter i brystet. Der blev blandt andet foretaget røntgenundersøgelse af lunger. Af undersøgelsen fremgik det, at patienten havde en lungetumor. Svaret fremkom først efter patientens udskrivelse og blev ikke set af en læge. Patienten blev genindlagt fire måneder senere, og ny røntgenundersøgelse viste en tumor, som var vokset.

Ovenstående eksempel er hentet fra Sundhedsstyrelsens egen temarapport »Utilsigtede hændelser: Blod- og vævsprøver og billeddiagnostiske undersøgelser« fra april i år. Her gennemgik man 145 behandlingsfejl - også kaldet utilsigtede hændelser. Udredningen viste, at de utilsigtede hændelser oftest opstår på patientens stamafdeling, fordi sundhedspersonalet ikke reagerer på svar fra eksempelvis røntgen eller blodprøver. Andre hyppige årsager til utilsigtede hændelser er, at ordinerede undersøgelser ikke gennemføres, og at patienter overflyttes mellem afdelinger uden grundig briefing.

Søren Klebak er konsulent for Sundhedstyrelsen og har udarbejdet rapporten.

»I dag involverer man i et større omfang flere specialer, og det stiller krav til en fantastisk god planlægning, og at man har gode samarbejdspartnere på de andre specialer. Derfor er det fornuftigt, at tjeklister bliver mere udbredt, så man kan se, hvad der foreligger af undersøgelser og hvad der ellers er sat i gang,« forklarer Søren Klebak, konsulent for Sundhedsstyrelsen. Han påpeger endvidere, at utilsigtede hændelser slår ud hos både personalet og patienter som et brud på kvaliteten. Samtidig kan det være en bekostelig affære både menneskeligt og økonomisk.

Når det går galt på sygehusene, skyldes det nødvendigvis ikke, at patienten har et kompliceret behandlings- og sygdomsforløb bag sig. I stedet kan arbejdspres og svigtende kommunikation mellem sygehuspersonalet spille en afgørende rolle for, hvornår patientsikkerheden kikser.

»En af de ting, personalet meldte ud som årsag, er, at de har for mange opgaver. En anden ting er, at en del afdelinger ikke har klare aftaler om, hvordan man uddyber en patients status ved en overflytning,« beretter Søren Klebak på baggrund af sine undersøgelser.

Kigger man i en anden rapport »Medarbejdernes vurdering af patientsikkerhedskulturen 2006«, som bygger på erfaringerne fra ca 10.000 sundhedsmedarbejdere fra Region Hovedstaden, så peger personalet præcis på de samme faktorer.

Mere end halvdelen af de adspurgte oplever, at informationer går tabt ved overflytning af patienter. Mens 75 procent angiver, at der sker utilsigtede hændelser, fordi der ganske enkelt er for travlt.

Flere indberetter hændelser
Den gode nyhed er, at rapporteringen af utilsigtede hændelser er rykket længere frem på dagsordnen blandt sygeplejersker og læger. I sidstnævnte rapport angiver ni ud af ti medarbejdere, at de siger til, når de observerer forhold, der kan true patientsikkerheden. Og den ændrede holdning kan da også læses direkte ud af sundhedsstyrelsens egne statistikker:

I 2006 satte personalet indberetningsrekord med 15.556 utilsigtede hændelser, hvilket er en stigning på 36 procent siden 2005.

Opmærksomheden på systemfejl blev for alvor skærpet herhjemme da Institut for Sundhedsvæsen i 2001 undersøgte frekvensen af utilsigtede hændelser. Dengang kom det frem, at hver tiende patientforløb endte med et »koks« i større eller mindre omfang. Og at det i gennemsnit »kostede« patienten en forlænget indlæggelsestid på cirka syv dage.

Konsulent ved Sundhedsstyrelsen, Søren Klebak, peger på, at man må blive bedre til at udtænke systemer, der trin-for-trin hjælper personalet med at sætte skik på organisationen og forbedrer logistikken.

»Efter min opfattelse kunne det sundhedsfaglige personale have gavn af at gennemgå arbejdsgange med en slags system- udviklere. På den måde kunne man lægge et sikkerhedsnet under det daglige arbejde,« vurderer Søren Klebak.

På Dansk Institut for Medicinsk Simulation på Herlev Hospital forsker og underviser projektkoordinator Marlene Dyrløv Madsen i patientsikkerhed og sikkerhedskultur.

Hun er enig med Søren Klebak, og mener, at man vil højne patientsikkerheden ved at involvere eksperter, der kan udvikle og forbedre arbejdsgange, fysisk indretning og teknologi. Hun peger endvidere på, at der et stort behov for at team-træne personalet helt generelt. Eksempelvis kan man trænes i, hvordan man bedst samarbejder omkring overflytning af patienter og omkring vagtskifte på den samme afdeling.

»Sundhedspersonalet er eksperter i at varetage deres egen faglighed, men ikke nødvendigvis uddannet i at arbejde sammen. ,« lyder vurderingen fra Marlene Dyrløv Madsen.

Siden Lov om Patientsikkerhed blev indført i 2004 har sikkerhedskulturen vundet indpas herhjemme. Men der er stadig meget at hente på området, mener Marlene Dyrløv Madsen.

»Folks viden om sikkerhedskultur bliver større. Og det er rigtig positivt. Men det forundrer mig stadig, når jeg møder afdelinger, hvor sikkerhedskulturen ikke står særlig højt på dagsordenen. Bevidstheden om, at man kan højne patientsikkerheden markant ved at have forkus på kulturen, er ikke trukket igennem alle steder. .«