Tidslinie: Nødlandingen

44 mennesker blev bragt i livsfare, da SAS måtte nødlande i Københavns Lufthavn i oktober 2007. Ulykken var den tredje med et Dash 8-fly i efteråret 2007, og udadtil havde alle travlt med at placere hovedansvaret hos den canadiske flyproducent Bombardier. Nu viser det sig, at Statens Luftfartsvæsens eget ekspertkontor internt advarede om, at havariet i København skyldtes SAS-mekanikeres sløseri og en generel »dårlig vedligeholdelseskultur« i SAS. Men advarslerne er blevet holdt skjult.

27. oktober 2007: Et Dash 8-400 fly fra SAS ligger på landingsbanen i Københavns Lufthavn efter en fejl i landingssystemet. Flyet kom fra Bergen i Norge og havde 40 passagerer og fire flyansatte. Ingen kom alvorligt til skade. Fold sammen
Læs mere
Foto: Claus Bech/Scanpix
Lyt til artiklen

Vil du lytte videre?

Få et Digital Plus-abonnement og lyt videre med det samme.

Skift abonnement

Med Digital Plus kan du lytte til artikler. Du får adgang med det samme.

LØRDAG DEN 27. OKTOBER 2007.

Kaptajnen om bord på SAS-flyet Asta Viking havde lige truffet en svær beslutning. Landingsstellet på Dash 8-flyet ville ikke folde sig ud. Nu cirklede han i 90 lange minutter over lufthavnen i Kastrup for at fyre så meget brændstof af som muligt. Han var nødt til at nødlande og kunne kun håbe på, at flyet ikke ville bryde i brand.

De 40 rædselsslagne passagerer sad med ansigtet mellem lårene og hænderne oppe over hovedet. En ung norsk kvinde var tæt på at gå i panik. Flere bad til Gud, og alle tænkte på deres pårørende, da lyset i kabinen blev slukket, mens den fire mand store besætning talte ned; seks minutter, tre minutter, et minut. Lige inden nødlandingen var alt stille, undtagen besætningen, der råbte højere og højere: »bend down« – »bøj jer ned«.

Flyet ramte asfalten med bulder og brag og skurren. Asta Viking tippede til siden, og vingen skrabede mod asfalten og slog gnister, og der lugtede brændt. Så blev alt stille, inden passagererne brød ud i jubel. Heldigvis var alle uskadte. Nu skulle de bare hurtigst muligt ud af kabinen af frygt for en eksplosion.

MANDAG DEN 22. OKTOBER 2007.

Fem dage tidligere var SAS’ flymekanikere i deres blå og orange kedeldragter i gang med at gøre Asta Viking klar i hangaren. Dash 8-flyet var søster til de to SAS-fly, som måneden før måtte nødlande i Vilnius og Aalborg med kollapset landingsstel. Nu skulle mekanikerne være helt sikre på, at Asta var i orden.

Flyet skulle have skiftet en ventil i hovedlandingsstellet, som var mistænkt for at være defekt. Piloterne havde nemlig rapporteret i deres logbog, at stellet var længere end normalt om at folde sig ud.

Under reparationen viste det sig, at SAS Technical Services ikke havde ventilen til hovedlandingsstellet på lager. I stedet valgte mekanikerne at bruge en ventil fra næselandingsstellet. De to ventiler var identiske, bortset fra fire tilslutningsstudser. SAS’ mekanikere tog derfor studserne fra den kasserede ventil, som var mistænkt for at være defekt, og satte disse studser på den nye ventil. På den måde blev ventilen fra næsestellet ved hjælp af lidt defekt genbrug »bygget om« til en næsten ny ventil til hovedstellet. Men flymekanikernes reparation var tæt på at blive skæbnesvanger.

4. NOVEMBER 2007.

Kun en uge efter Dash 8-havariet i København fremlagde Havarikommissionen en foreløbig redegørelse med en hovedteori om, at det var ombytningen og ændringen af ventilen fra næsestellet med ventilen fra hovedstellet, der var årsag til, at Dash 8-flyet, Asta Viking, måtte nødlande med 44 mennesker om bord den sene oktobereftermiddag i Kastrup.

Hovedlandingsstellet foldede sig ikke ud, fordi en stump af en såkaldt O-ring af gummi var vandret ud i flyets hydrauliske system, hvor den sad og blokerede hin dramatiske eftermiddag. Gummistumpen havde siddet skjult i en af de studser, som SAS-mekanikerne havde genbrugt fra den kasserede ventil. Under denne operation blev studsen placeret på den »forkerte« side af ventilen, hvorfra stumpen af O-ringen kunne bevæge sig ud i det hydrauliske system.

Havariet i København var den tredje ulykke med Dash 8-fly, der ramte SAS i løbet af september og oktober 2007, og en sand mediestorm betød, at det kriseramte flyselskab af frygt for passagerernes reaktion valgte at grounde samtlige Dash 8-fly.

Havariet med Asta Viking i København indtraf kun halvanden måned efter, at to andre af SAS’ Dash 8-fly i september 2007 forulykkede i Aalborg og Vilnius, fordi landingsstellet kollapsede under landingen.

Havariet i Aalborg blev endegyldigt opklaret midt i januar 2009, hvor Havarikommissionens slutrapport slog fast, at det var en konstruktionsfejl i flyet, som medførte rust og tæring i en bolt på flyets landingsstel, og som fik stellet til at kollapse. Den canadiske flyproducent, Bombardier, påtog sig sit designmæssige ansvar for de to første havarier, og SAS blev frikendt for al skyld og modtog en milliarderstatning fra Bombardier.

Men Dash-havariet i Kastrup adskilte sig markant fra de to foregående ulykker, og allerede den 7. november meddelte EUs luftfartsagentur ovenpå et møde med samtlige implicerede parter – herunder den danske tilsynsmyndighed Statens Luftfartsvæsen (SLV) – at SAS’ tredje Dash-ulykke ikke som de to første Dash-havarier skyldtes en designfejl begået af Bombardier.

Men til trods for meldingen fra EUs luftfartsagentur konkluderede Statens Luftfartsvæsen (SLV) i en redegørelse til transportministeren i slutningen af november, at også Dash-havariet i København overvejende skyldes systemfejl og efterfølgende fejlretning i flyet, som SAS var nødt til at foretage.

Efter havariet kom det frem, at nogle filtre i det hydrauliske system i landingsstellet var kollapset. Det betød, at små metaldele flød rundt i det hydrauliske system og gav den træghed, som piloterne havde klaget over inden havariet.

Men Berlingske kan i dag afsløre, at der var markant uenighed internt i SLVs ledelse om årsagen til havariet i København. SLVs ekspert på området, kontorchef Peter Udsen fra SLVs luftdygtighedskontor, gjorde gentange gange skriftligt sin chef opmærksom på, at havariet efter hans vurdering skyldtes SAS-mekanikernes sløseri og en generel »dårlig vedligeholdelseskultur« i SAS. Peter Udsen stillede desuden en række konkrete spørgsmål til SASs vedligeholdelsesstandard.

Men SLV valgte at holde kontorchefens indvendinger skjult frem for at lade tvivlen komme flysikkerheden til gode. Peter Udsens indvendinger er ikke videregivet til Havarikommissionen og ej heller til Transport- og Energiministeren i den redegørelse, som SLV afleverede til ministeren ultimo november 2007. Den lange redegørelse indeholder heller ingen information om, endsige svar på den stribe af opklarende spørgsmål, som Peter Udsen stillede til ledelsen i Statens Luftfartsvæsen efter havariet.

I LUFTFARTSKREDSE kommer SLVs tavshed ikke som nogen overraskelse. Berlingske har talt med flere kilder, som giver udtryk for, at Statens Luftfartsvæsen gennem årene har haft tendens til at holde hånden over SAS i såkaldte snow jobs, hvor det delvist statsejede flyselskabs fejl bliver bortforklaret. Det vurderes som nemmere for myndighederne at skyde skylden på en udenlandsk flyproducent end på SAS, hvor staten selv er storaktionær.

Rigsrevisionen udtrykte nogle måneder før SAS’ Dash 8-havarier også kras kritik af SLV for at tage for let på tilsynet med SAS, mens tilsynet med andre flyselskaber blev vurderet som tilfredsstillende.

Berlingske er i besiddelse af en mail-korrespondance mellem kontorchef Peter Udsen og hans chef, teknisk direktør Per Veingberg, som strakte sig fra november og januar måned efter havariet.

Den 4. november 2007, altså en uge efter havariet i København, orienterede SLVs tekniske direktør Per Veingberg, luftfartsdirektørerne i de tre skandinaviske lande om Havarikommissionens foreløbige konklusioner om årsagerne til havariet efter at have talt med kommissionens direktør Martin Puggaard.

Veingberg gjorde rede for Havarikommissionens hovedteori om, at det var SAS-mekanikernes ventil-operation, der var årsag til, at Dash 8-flyet Asta Viking under stor dramatik måtte nødlande. Havarikommissionen forholdt sig ikke til, om SAS-mekanikerne havde foretaget reparationen i henhold til regler og manualer. Det gjorde Per Veingberg til gengæld. Han karakteriserede flymekanikerens ombytning og ændring af en ventil fra næse- til hovedstel som ok:

»Umiddelbart finder jeg ikke dette arbejde som værende problematisk,« skrev han i en mail til kollegerne.

Men Veingbergs kontorchef, Peter Udsen, som var chef for 25 ingeniører og tidligere flymekanikere i SLVs kontor for flydygtighed, så anderledes på dette:

»Jeg er ikke helt enig i, at ombytningen af fittings (tilslutningsstudsene, red.) er uproblematisk,« skrev han den 5. november til Per Veingberg og stillede sin chef en række spørgsmål om, hvorvidt SAS Technical Services havde godkendelse til at bytte om på ventilerne, om SAS kunne dokumentere, at ombytningen var foretaget efter gældende regler, og om den ombyttede og ændrede ventil efterfølgende blev testet med henblik på at finde eventuelle fremmede objekter, i dette tilfælde O-ringen.

Per Veingberg svarede ikke på de konkrete spørgsmål, men skrev samme dag tilbage:

»I sin yderste konsekvens har du ret, men det burde være ret uproblematisk at udskifte hydrauliske fittings på denne komponent, så uproblematisk, at det måske kunne udføres med komponenter monteret på flyet.«

»Men det var det så ikke,« mailede Peter Udsen nogle timer efter.

»Og hvad mener du så med det?« spurgte Veingberg sin kontorchef dagen efter, den 6. november 2007.

»At skift af de to valves (ventiler, red.) introducerede en fejl, der var årsag til havari,« returnerede Peter Udsen og gav så direkte SAS’ mekanikere skylden for havariet:

»At det er dårligt håndværk at skifte/genbruge fittings uden at tjekke sig mod fremmedlegemer m.m. De genbrugte fittings har ikke været tilstrækkelig rengjort og tjekket. Sammenholdt med, at der skiftes P/N fra 48303-7 til 48303-5 (ventil fra næse- til hovedstel, red.) uden tilstrækkelig formalia, giver mig et indtryk af en dårlig vedligeholdelseskultur.«

Denne salve mod den faglige standard blandt SAS-mekanikere fik Peter Udsen ikke umiddelbart noget svar på.

Dagen efter, den 7. november, drog SLVs ledelse til krisemøde om Dash-havarierne i Det Europæiske Luftfartsagentur, EASA. På mødet deltog de skandinaviske luftfartsmyndigheder, Bombardier, fabrikanten af Dash’ landingsstel, Goodrich, og de canadiske luftfartsmyndigheder.

EU-agenturet udsendte samme dag en pressemeddelelse, hvoraf det fremgik, at alle parterne var enige om, at Dash-havariet i København den 27. oktober i modsætning til havarierne i Vilnius og Aalborg ikke var forårsaget af en konstruktionsfejl ved flyet. Altså kunne Bombardier ikke bebrejdes noget.

Men efter mødet undsagde Statens Luftfartsvæsen EU-agenturets udmelding:

SLV har ikke accepteret frifindelsen af Dash 8 for konstruktionsfejl i forbindelse med havariet i Københavns Lufthavn, fastslog Per Veingberg over for Politiken i den 12. november 2007.

Denne opfattelse blev cementeret i januar 2008, hvor SAS havde fundet filterfejl i 16 ud af 18 Dash-fly. Per Veingberg sagde til samme avis, at den konkrete fejl i det havarerede Dash 8-fly i Kastrup, var det defekte filter, kombineret med den søgning efter fejlen, som SAS blev nødt til at foretage.

Imens sad en tilsyneladende frustreret Peter Udsen på sit kontor i Statens Luftfartsvæsen og fulgte slagets gang. Den 31. januar 2008 gentog han sin advarsel over for Per Veingberg og skrev i en mail:

»Blot for at gentage, at Luftdygtighedskontoret (indtil Havarikommissionens endelige rapport foreligger) stadig mener, at årsagen til LN-RDI’s (Dash-flyet, Asta Viking, red.) havari primært skal søges i dårlig vedligeholdelse.«

Samme dag modtog Peter Udsen følgende svar fra sin chef:

»Jeg er lidt forundret over, hvorfor det er så magtpåliggende for dig at få denne meddelelse ud. Vi har forholdt os til informationer, som fremkommer fra Havarikommissionens foreløbige redegørelse. SLVs formelle holdning til dette problem er, at vi overlader til Havarikommissionen at foretage den yderligere vurdering af denne sag. Dine personlige holdninger i denne sag er SLV uvedkommende.«

SAS OG BOMBARDIER er ikke overraskende lodret uenige om omstændighederne omkring SAS-mekanikerens ventilskift:

»Vi har fulgt alle manualer punkt for punkt. Alle komponenter på et fly har manualer og tjeklister, som vi følger nøje,« siger kommunikationsdirektør Claus Sonberg fra SAS, som dog ikke ønsker at besvare konkrete spørgsmål, herunder hvorvidt SAS har tjekket den udskiftede ventil for fremmedlegemer, inden flyet blev sat i drift.

Kort efter havariet i København slog Bombardier fast i en meddelelse til alle Dash-operatører, at et fremmedlegeme som gummistumpen fra O-ringen kun kan blive flyttet til »den forkerte side« af ventilen, hvorfra den kan vandre ud i det hydrauliske system og forhindre landingsstellet i at blive foldet ud, hvis flymekanikeren foretager et uautoriseret ventilskifte.

Bombardier erkendte, at de kollapsede filtre ikke var gode nok. Men samtidig stod flyproducenten fast på, at filterproblemet kun kan forårsage havari, hvis mekanikerne foretager en uautoriseret handling. Uden ombytning af ventiler, studse og O-ringe kunne de kollapsede filtre udelukkende forårsage, at landingsstellet blev trægt – ikke hindre stellet i at folde sig ud.

Peter Udsen, som efterfølgende har forladt sit job hos SLV, siger, at han står ved indholdet af sin mail, men han ønsker i dag ikke at kommentere Berlingskes artikel. Peter Udsen var kvalitetschef i SAS Commuter, indtil selskabet lukkede, hvorefter Per Veingberg ansatte ham som kontorchef i SLV.

Luftfartshavariinspektør Kurt Færch Madsen fra Havarikommissionen er forsigtig med at udtale sig, inden kommissionens endelige redegørelse foreligger. Han vil ikke kommentere, om reglerne for håndtering af reservedele er blevet fulgt, men har blot følgende melding:

»SAS’ mekaniker har ikke sjusket med udskiftningen, men reglerne eller systemet omkring udskiftningen var måske uklare.«