Sundhedsstyrelsen får international kritik efter sag om livsfarlige fødsler

Alarmsystemet og tilsynet virker ikke optimalt, når Sundhedsstyrelsen får advarsler om fejlmedicinering og patientklager. Det viser sagen om fødselsmidlet Misoprostol. På 52 punkter bør styrelsens tilsyn forbedres.

Foto: Nikolai Linares. Filippa var hjerneskadet ved fødslen, fordi hendes mor havde fået fødselsmidlet Misoprostol. Nu er Filippa blevet fire år, og hun er ved at blive bevidst om sit handicap. Hendes far, Troels Radmer Jensen, hjælper med benskinnerne, mens moderen, Sine, ser til. Foto: Nikolai Linares
Læs mere
Fold sammen

Det kontrolsystem, som skal sikre danskerne et sikkert og velfungerende sundhedsvæsen, halter på en lang række områder. I en kulegravning af Sundhedsstyrelsens tilsyn, som offentliggøres i dag, konkluderer en international ekspertgruppe, at der på mere end 50 punkter er behov for at forbedre det tilsyn, som skal sikre, at danske patienter ikke overmedicineres, opereres eller diagnosticeres forkert. Ekspertgruppen mener, at Sundhedsstyrelsen overordnet lever op til internationale standarder, men retter flere steder en skarp kritik af styrelsens tilsyn og peger samtidig på en lang række områder, hvor der er plads til forbedringer.

Kulegravningen af Sundhedsstyrelsen blev bestilt af tidligere sundhedsminister Astrid Krag (SF) for et år siden. Det skete blandt andet som konsekvens af Berlingskes artikler om mødre, der havde født hjerneskadede eller døde børn, efter at deres fødsel blev sat i gang med fødselspræparatet Misoprostol.

Et af problemerne var, at medarbejderne i Sundhedsstyrelsen ikke reagerede hurtigt nok på advarsler fra fagfolk om Misoprostols sjældne, men alvorlige bivirkninger. Og heller ikke sammenkædede patientklager med indberetninger om bivirkninger og såkaldt utilsigtede hændelser – f.eks. fejlmedicinering og fejlbehandlinger. Den manglende reaktion er et generelt problem, viser rapporten, der ikke er dykket ned i de enkelte sager, men ser generelt på tilsynets kvalitet:

»Da feedback-procedurer ikke fungerer på en tilstrækkeligt aktiv og hurtig måde, rejser dette spørgsmål om, hvordan Sundhedsstyrelsen orienteres om områder med risiko eller afvigelser fra retningslinjer. Der er stort behov for at forbedre indsatsen på dette område,« står der i en af rapportens seks hovedanbefalinger.

Der efterlyses bl.a. et IT-system til at samkøre klager med utilsigtede hændelser og bivirkninger.

Skidt kommunikation med embedslæger

Rapporten påpeger også, at der er behov for »betydelige forbedringer« i samarbejdet mellem Sundhedsstyrelsens hovedkontor i København og de embedslæger rundt omkring i landet, som håndhæver og konkret udfører dele af styrelsens tilsyn. Og som skal slå alarm, hvis de opdager kvaksalvere eller alvorlige fejl i systemet.

»Der er behov for klare linjer om kommunikation og ansvar mellem det centrale kontor og de regionale afdelinger,« hedder det.

Styrelsen fik sidste år skarp kritik, da DR påviste, hvordan den nordjyske psykiater Arne Mejlhede fik lov til at fejlbehandle patienter i årevis, uden at embedslæger eller Sundhedsstyrelsen greb ind. Det selv om både embedslæger lokalt og styrelsen centralt var advaret om psykiateren. Rapporten peger også på en mulig årsag til problemerne: Gennem en årrække er styrelsen blevet pålagt stadig flere tilsynsopgaver, men har samtidig fået beskåret ca. 20 procent i sit budget.

På baggrund af rapporten varsler sundhedsminister Nick Hækkerup (S) ændringer i Sundhedsstyrelsen. Systemet med embedslægerne skal moderniseres. Styrelsens arbejdsgange og »forvaltningsretlige procedurer« skal have et »kvalitetstjek«. Der lægges ikke op til personalesager. Men Sundhedsstyrelsen skal inden udgangen af september fremlægge en handlingsplan for, hvordan de 52 anbefalinger skal implementeres:

»Der har været nogle sager, som mildest talt har gjort folk usikre på, om Sundhedsstyrelsens tilsyn fungerer ordentligt. Og med den rapport, vi nu har fået, er det tydeligt for mig, at der er plads til forbedringer. Jeg har derfor bedt Sundhedsstyrelsen om en handlingsplan for, hvordan vi sikrer, at tilsynet lever op til internationale standarder og har den høje kvalitet, vi forventer,« meddelte Nick Hækkerup i en e-mail, da han i går sad til Folketingets afslutningsdebat.

Sundhedsstyrelsens administrerende direktør, Else Smith, tager kritikken til sig:

»Der er visse steder kritik, som jeg ser på med alvor. Vi går selvfølgelig nu i gang med at udarbejde den handlingsplan, som ministeriet har bedt os om med henblik på at løse nogle af de problemer, der peges på, og som jeg sådan set godt kan genkende. Planen kommer blandt andet til at handle om kommunikationen, hvor vi skal være bedre til at samarbejde internt, og samarbejdsklimaet skal også blive bedre,« siger Else Smith.

Kæmpe opgave venter

Berlingske har bedt vicedirektør på Hvidovre Hospital Torben Mogensen om at læse rapporten igennem. Han har samarbejdet med Sundhedsstyrelsen i årevis og vurderer, at der venter styrelsen en stor opgave:

»Der skal en kæmpe kulturel ændring til i den måde, man arbejder på. Bedre samarbejde, mere åbenhed og transparens og langt bedre kommunikation er en stor opgave. De mange anbefalinger betyder ikke, at alt er dårligt, men det bør særlig vække til eftertanke, at samarbejdet med embedslægerne ikke fungerer, for de udgør den udøvende arm af styrelsen. Hvis Sundhedsstyrelsen skal undgå den type sager fremover, skal man have en klarere politik for, hvordan man vil bliver mere opsøgende end i dag,« siger Torben Mogensen.

Direktør Else Smith mener, at styrelsen magter opgaven:

»Man skal huske, at det er målt op imod den ideelle måde at lave et tilsyn på. Så selvfølgelig kan vi blive bedre. Men rapporten viser et tidsbillede, og det er ikke sådan, at vi ikke har gjort noget, siden sagerne kom frem. Vi har faktisk arbejdet med elementerne, og rapporten understøtter, at vi er på rette vej,« siger hun.