Overlæge rystet over fejl

Kræftbehandling: 86 kræftpatienter på Rigshospitalet har siden oktober fået en stråledosis, der er 4,7 procent højere, end de skulle have haft. Fejlen, der skyldtes en fejlindstilling af den ene af syv strålekanoner, er indberettet til Statens Institut for Strålehygiejne.

»Hvis I havde spurgt mig for et par dage siden, havde jeg sagt, at en sådan fejl ikke kunne opstå på Rigshospitalet. Og hvis I havde fortalt, at fejlen var sket på et andet hospital, ville jeg mene, at der var noget galt med deres systemer.«

Klinikchef og overlæge Svend Aage Engelholm fra Rigshospitalets stråleafdeling er stadig rystet over den række af menneskelige fejl, der har betydet, at 86 kræftpatienter på hans afdeling i en periode har fået 4,7 procent større stråledosis end tilsigtet.

Det skete, fordi den ene af hospitalets syv strålekanoner i oktober blev indstillet til at give mere stråling, end den skulle.

Kontrol svigtede

Efterfølgende svigtede den interne kontrol. Det blev løbende registreret, at stråledoserne var for høje, men på afdelingen troede man fejlagtigt ikke på disse kontrolmålinger.

Afdelingsledelsen har indrapporteret sagen til Statens Institut for Strålehygiejne, der er tilsynsmyndighed på området. Ledelsen har også nedsat en arbejdsgruppe, der i løbet af to måneder skal finde frem til, hvorfor fejlen kunne opstå, og hvad man kan gøre for at hindre lignende tilfælde i fremtiden. Sagen får ikke direkte konsekvenser for de pågældende medarbejdere.

»Vi har tiltro til de gode medarbejdere på afdelingen, og vi bakker også op om de aktuelle medarbejdere, der begik fejl i denne sag. Men vi skal som ledelse sikre, at problemet ikke opstår igen. Vi håber derfor, at arbejdsgruppen kan komme med udspil til nye systemer, der ikke opfordrer til fejl,« siger Rigshospitalets lægelige direktør, Helle Ulrichsen.

Hun erklærer sig »åben« over for løsningsforslag, fordi man endnu ikke ved, hvorfor fejlen kunne opstå, og hvorfor den ikke blev opdaget før.

Svend Aage Engelholm påpeger, at overskridelsen af stråledosis på 4,7 procent på Rigshospitalet er mindre end den internationalt anerkendte standard for variation, der siger, at patienterne max. må få 6,4 procent højere stråling end tilsigtet.

Øget risiko

Fire patienter med svulster i hjernen, som i forvejen kræver en særlig høj stråledosis, er blevet orienteret direkte om fejlen, fordi den indebærer en øget risiko for kroniske helbredsskader på længere sigt.

Svend Aage Engelholm frygter dog ikke for konsekvenserne for patienterne, fordi forhøjelsen er så beskeden, at patienterne kun har en minimalt øget risiko for øgede bivirkninger.

»Generelt kan man sige, at en forhøjet stråledosis giver større chance for helbredelse, men samtidig øget risiko for bivirkninger. Den forhøjede stråledosis, som patienterne har været ude for, svarer til, at de har fået 21 strålebehandlinger i stedet for 20 behandlinger,« siger Svend Aage Engelholm.

Ved høje stråledoser vil patienterne altid have en risiko for bivirkninger. På langt sigt kan der blive tale om bl.a. hukommelsessvigt, ufrivillige rystelser og problemer med at koordinere bevægelserne.

Rigshospitalet understreger, at kræftpatienter, der er blevet bekymrede på grund af offentliggørelsen af sagen, er velkomne til at henvende sig til vagthavende på onkologisk afdeling.