Christian-sagen

Christian Jim Andersen blev 14 måneder gammel. Han døde den 26. november 2008, da et slugt batteri perforerede hans spiserør og halspulsåre. 11 vagt- og hospitalslæger var i kontakt med Christian – ingen opdagede batteriet i hans hals, selv om familien advarede flere af lægerne om det.

Fold sammen
Læs mere

Christian-sagen

250 mio. kr., ens retssikkerhed og et come-back for akutområdet i det danske sundhedsvæsen. Berlingske Tidende har i 2009 fortalt læsernes historier og afdækket sag på sag. Forandringerne begyndte med historien om en lille drengs vej igennem et akut-system, der missede chance på chance for at redde hans liv.

Christian Jim Andersen blev 14 måneder gammel. Han døde den 26. november 2008,
da et slugt batteri ætsede hul i hans spiserør og halspulsåre.

Læs hovedkapitlerne i Christian-sagen her:

Da Christian døde
Når en lille dreng dør

Se video om Christian-sagen

 

 

 

 

 

 

 

 

I de sidste 14 dage af Christians liv var han syg og utrøstelig. 11 vagt- og hospitalslæger kunne have gjort en forskel, men ingen opdagede batteriet i hans hals, selv om familien advarede flere af lægerne om det. Kort før Christian skulle begraves, fik forældrene ret. Dødsårsagen var batteriet.

Ifølge politikerne har Danmark et sundhedsvæsen i verdensklasse. Men Berlingske Tidendes kortlægning af Christians sag afslører et akutsystem med dybe faldgruber og brede gab imellem borgere og læger. Kulturelle såvel som organisatoriske.

Afsløringerne fører nu til forbedringer på flere områder i både vagtlægesystemet og på sygehusene.
Bl.a. er retssikkerheden for patient og vagtlæge styrket, og alle opkald til lægevagten optages fremover på bånd:

Nordjylland vil optage lægevagts-samtaler
Fra nytår optager hovedstaden alle vagtlægeopkald
Region Sjælland vil optage vagtlægesamtaler

Politisk har serien stor bevågenhed, og ved de nyligt overståede finanslovsforhandlinger fik akutområdet 250 mio. kr. ekstra - med et krav fra Dansk Folkeparti om yderligere bevillinger til at forbedre vagtlægeordningen og akutsystemet:

Men tilbage står historien om et sundhedsvæsen, der gang på gang går glip af at lade alle danskere få fordelen, når en enkelt læge, en enkelt afdeling eller et helt hospital lærer af tragiske fejl.

Berlingske Tidende har baseret historien om Christian på research gennem tre måneder. Bl.a. lægger journaloplysninger, aktindsigter i bl.a. politiets afhøringsrapporter, gerningsstedsundersøgelser, obduktionsrapporter, materiale fra Patientklagenævnet samt talrige interviews med en række af sagens nøglepersoner grunden til artiklerne.

Førende udenlandske eksperter har vurderet Berlingske Tidendes research:

Eksperter: Lægefejl i Christian-sagen
International ekspertvurdering: Christian kunne være blevet reddet

Og Berlingskes kontakt til amerikanske eksperter fører til, at Christian-sagen gør amerikanske læger bedre i deres job.

Sagen om Christian handler om, hvad der er blevet sagt, og hvordan det er blevet hørt i kommunikationen mellem borgere og læger.

Undervejs er Christians families oplysninger om, at de har fortalt om batteriet blevet draget i tvivl af læger og hospitalsdirektører.

Berlingskes afdækning af sagen har dog ført til, at en af vagtlægerne faktisk erkendte, at Christians familie oplyste om deres mistanke om et batteri, en mistanke, som lægen afviste.

10 måneder efter Christians død indstillede Embedslægen til Patientklagenævnet, at 10 læger af de involverede læger skal undersøges.

Christian var søn af unge, usikre forældre uden et fast job. Forældrene oplevede sig talt ned til i deres møde med sundhedsvæsenet. Dermed satte de ord på et af sundhedsvæsenets store tabuer: Er du rig på uddannelse eller penge, kommunikeres der ligeværdigt, og så får du en bedre behandling.

Når samtalen derimod kører af sporet, bliver patienten mere syg. Ifølge Patientklagenævnet kunne halvdelen af alle klagesager undgås med bedre dialog mellem læge og patient.

Danske læger kritiserer sjældent hinanden. Men sagen om Christian var en undtagelse: I et uhørt hårdt angreb rettede en dansk top-kirurg med base i USA kritik af de læger, der havde haft chancen for at redde Christian.

Midt i mediestormen om vagtlægeordningen frikendte sundhedsminister Jakob Axel Nielsen dog ordningen på TV-2. Om Christians sag lød det fra ministeren ”Da handlede vagtlægen faktisk helt, som vagtlægen skulle, men så er der muligvis sket fejl på selve hospitalet”.

Christians familie blev urolig, for var ministeren nu i gang med at påvirke en sag, som Patientklagenævnet og embedslægerne var i gang med at efterforske? Christians mormor skrev til Ombudsmanden, der sendte brevet videre til statsminister Lars Løkke Rasmussen, der tog sagen op med sundhedsministeren og skrev tilbage til Christians familie. I brevet lovede statsministeren ”politisk stillingtagen” til vagtlægeordningens fremtid.

Vagtlæger har travlt, og deres job er et af de vanskeligste i sundhedsvæsenet. Risikoen for fejl er langt større, end den er for eksempelvis de praktiserende læger. Halvandet år efter kommunalreformen var der i sommer mindst 11 sager, hvor borgere er omkommet efter fejlskøn.

De får det dobbelte i honorar for at afvise borgerne en fysisk konsultation, en ”non-behandlingsbonus” langt over det acceptable, mener eksperter.

Men hvorfor er der ikke taget hånd om problemerne for længst?

Det blev faktisk forsøgt at reformere den omstridte ordning i 2006. Afsættet var, at vores nuværende justitsminister Brian Mikkelsen (K) i 2006 blev afvist af en vagtlæge med ordre om at tage en Panodil. Mikkelsen ringede til en privat vagtlæge og redede dermed sit liv. Brian Mikkelsen var alvorligt syg og vagtlægen indlagde ham akut. Vagtlægerne var skandaliserede og regionerne og Praktiserende Lægers Organisation satte en allerede planlagt reformproces af ordningen op i gear. Men de nåede ikke andet end første delrapport, da daværende sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen stoppede arbejdet til stor fortrydelse for lægerne, som langede hårdt ud efter regeringen. Og dermed var sagen om Christian og vagtlægerne landet direkte i skødet på regeringschefen.

Sådan blev vagtlægerne syltet
Løkke afviser kritik af hans vagtlægebeslutning
”Ha ha. Altså jeg synes, at du skal tale med sundhedsministeren”
Sundhedsminister: Jeg er vildt forbløffet over kritik
Systemet, ingen kan lide

Samtidig med afsløringen af sagen om Christian, fortalte utallige borgere deres historie til Berlingske Tidende om vagtlægeordningen, som er kendetegnet ved få formelle klager. Berlingske spurgte også avisens mediepanel, som består af 10.000 læsere. Mange fortalte om positive oplevelser. Flere fortalte om dårlige

Noget måtte gøres, og det blev gjort: Dagen efter afsløringen om, at vagtlægerne var puttet i syltekrukken af Lars Løkke, bebudede sundhedsminister Jakob Axel Nielsen en kulegravning og erkendte, at ingen faktisk kender den reelle kvalitet i vagtlægeordningen.

Vagtlæger styrkes efter sag om Christian

Christians forældre søgte hjælp hos både vagtlæger og på sygehuse. Sagen viser, hvor galt det kan gå for patienter, der havner i et akut-system helt uden sammenhæng mellem læger, vagtlæger, 112-systemet, ambulancer og hospitalerne.

Dermed løftede dækningen af sagen om Christian sig flere niveauer fra at beskrive en vagtlægeordning, hvor eksempelvis manglende adgang til patientjournaler, travlhed og manglende retssikkerhed er et problem til herefter at rette et kritisk lys på hele akutområdet. Lægerne betegnede hele akutsystemet som utidssvarende og forlangte nye måder at gøre tingene på. Blandt andet foreslog lægerne, at man giver danskerne garantier på akutområdet. Eksempelvis inden for ventetid på skadestue og vagtlæger  – et ønske politikerne hurtigt greb og gav løfter på.

Siden i sommer har sagen om Christian haft konsekvenser på en række området: Sundhedsstyrelsen har udsendt nye regler, der skal gøre læger og vagtlæger mere opmærksomme på, hvor farlige slugte batterier faktisk er.

Berlingske har også afdækket, hvordan der er stor forskel på vagtlægernes arbejdsvilkår, en afsløring der vil føre til mere ensartede regler og dermed en mere ens rammer for behandling af danskerne.

Lægekunst er ikke noget, der findes i telefonen
Ens spilleregler for vagtlæger i hele landet
Nye regler skal stoppe lægefejl

Samtidig har Christians død også udløst, at Danmarks mest solgte bog om børnesygdomme nu er rettet.

”I lægens hænder” har også sikret retssikkerhed for patienter og læger i vagtlægeordningen:

Uens kontrol med vagtlæger
Bevisløs i lægeland
For 100.000 kr. retssikkerhed
Christian-sagen lægger pres på danske regioner
Nordjylland vil optage lægevagts-samtaler
Fra nytår optager hovedstaden alle vagtlægeopkald
Region Sjælland vil optage vagtlægesamtaler
Vagtlægeordningen kan forbedres markant for små penge.

Og myndighederne har allerede reageret på sagen om Christian. Men tilbage står den grundlæggende systemfejl: At vores sundhedsvæsen lærer for lidt af fatale fejl og at  vores øverste tilsynsmyndighed, når det handler om patientsikkerhed – Sundhedsstyrelsen - kun kan henstille til, at regionerne, der ejer sygehusene og er driftsherrer for vagtlægerne, gør noget ved problemerne.

Styrelsen erkender, at den er en vagthund uden tænder, som er afhængig af, at regionerne mener, at styrelsens retningslinjer og henstillinger faktisk er en god ide.