Antallet af rapporter om fejlbehandling sætter ny rekord

Antallet af indberetninger om utilsigtede hændelser på sygehuse og plejehjem stiger kraftigt og runder nu 180.000.

Antallet af indberetninger fra sygehuse og plejehjem om utilsigtede hændelser i behandlingen er steget kraftigt sidste år, men Patientombuddet slår fast, at indberetningerne ikke alle steder bruges til at ændre procedurer og lære af fejlene. Fold sammen
Læs mere
Foto: Søren Bidstrup

Aldrig har der været talt så meget om patientsikkerhed og øget kvalitet i behandlingen af syge danskere som i disse år.

Alligevel skal man tilsyneladende stadig være mere end almindeligt heldig, hvis man skal slippe gennem et forløb i det danske sundhedsvæsen, uden at noget går galt.

I hvert fald fortsætter antallet af rapporter om fejl og såkaldt utilsigtede hændelser på landets sygehuse, plejehjem og hos praktiserende læger med at stige eksplosivt. Sidste år rundede tallet 180.000, hvilket er ny rekord og en stigning på 30 pct. i forhold til året før.

Det fremgår af en årsberetning fra Patientombuddet, der nu får flere aktører i sundhedsvæsenet til at sætte spørgsmålstegn ved værdien af systemet med indberetninger fra personale, patienter og pårørende, som efterhånden har eksisteret i ti år.

Indberetningerne var således tænkt som del af et læringssystem, der har til formål at identificere og finde mønstre i de fejl, der begås, så der kan sættes gang i en indsats for at forebygge dem. Men kritikken går på, at indberetningerne i en vis udstrækning ignoreres og kun i beskedent omfang omsættes til konkret handling ude på afdelingerne.

"Tallet burde jo efterhånden begynde at falde. Men det gør det ikke, og det er et problem, for patientsikkerheden er ikke god nok herhjemme. Det er som om, at man ude omkring blot siger "nå" til indberetningerne og ikke rigtigt gør noget ved det. Området prioriteres ikke højt nok, og man er ved at miste tålmodigheden med systemet," siger formanden for Danske Patienter, Lars Engberg.

Han mener, at der bør være noget "mere konsekvens", hvis ledelserne på afdelingerne ikke reagerer på indberetningerne og gør noget for at reducere fejlene.

"Hvis en afdeling ikke overholder sit budget, kaldes den administrerende overlæge til samtale og erstattes måske af en anden. Men når der er problemer med patientsikkerhed, sker der ikke noget," siger Lars Engberg.

Ifølge årsberetningen er det helt store problem fortsat at sikre en korrekt medicinering af patienterne og plejehjemsbeboerne. Fejl og utilsigtede hændelser, hvor de syge f.eks. får den forkerte medicin eller de forkerte doser, udgør en betragtelig del af indberetningerne.

Tilsvarende sker der mange kiks, når det gælder kommunikation og dokumentation af de syges tilstand og behandling. Som oftest medfører fejlene ingen eller kun "mild" skade.

Men der er også tilfælde, hvor fejlene koster indlæggelser, permanente skader og direkte har været skyld i dødsfald.

4.399 blev alvorligt skadet

Samlet blev det rapporteret, at 4.399 patienter blev alvorligt skadet ved en utilsigtet hændelse i 2013, heraf 539 med dødelig udgang.

Der er også set lignende tal i tidligere år, og den fortsatte stigning i indberetningerne får nu også Patientombuddet til at tænde en advarselslampe.

I årsberetningen erkender man, at man nok måske i for høj grad har taget det som en selvfølge, at de talrige rapporter og analyser af de utilsigtede hændelser pr. automatik ville få afdelingerne og plejehjemmene til at ændre kurs. Men "sådan går det ikke alle steder", konstateres det.

"Tiden er nok kommet til at øge fokus på at sikre, at de mange rapporter og analyser anvendes forebyggende, som det er tiltænkt," lyder kritikken.

Indberetninger skal føre til handling

I Lægeforeningen efterlyser formand Mads Koch Hansen en evaluering af hele ordningen, efter at det nu står klart, at "afgørende viden om fejl ikke altid (kommer) ud til de sundhedspersoner, som har behov for det".

"Det er meget vigtigt, at informationer indsamlet om fejl fører til handling overalt i sundhedsvæsenet. Ellers giver det ingen mening at indberette og registrere. Vi kan se, at der er brug for nye tiltag til at forebygge fejl. En evaluering vil gøre det tydeligt, hvad der virker, og hvor der er brug for at tænke nyt,” siger Mads Koch Hansen.

I Danske Regioner advarer man mod for "bastante" udmeldinger og kritik, som måske kan føre til, at personalet bliver mere tilbageholdende med at indberette fejl.

"Jeg synes ikke, at sygehusene er bange for at lære af eventuelle fejl. Men det er selvfølgelig altid noget, man kan gøre mere af. Vi vil derfor arbejde for, at patientsikkerhed og kvalitetsforbedringer bliver en integreret del af den måde, vi styrer, leder og planlægger driften af sygehusene. Patientsikkerhed og kvalitet skal være en integreret del af kulturen og den måde, man arbejder på i det daglige. Det handler ikke om at gøre én ting - men om at arbejde med patientsikkerhed hele vejen rundt," siger Ulla Astman (S), formand for Danske Regioners Sundhedsudvalg.