26 patienter alvorligt skadet af fejlmedicinering

Forkert brug af »risikomedicin« har haft alvorlige konsekvenser for en stribe patienter og har også kostet liv. Det viser rapport fra Sundhedsstyrelsen, der nu lægger op til at øge indsatsen for at forhindre »utilsigtede hændelser« med farlig medicin.

Foto: Bax Lindhardt/Ritzau Scanpix
Lyt til artiklen

Vil du lytte videre?

Få et Digital Plus-abonnement og lyt videre med det samme.

Skift abonnement

Med Digital Plus kan du lytte til artikler. Du får adgang med det samme.

26 danske patienter er de senere år enten kommet alvorligt til skade eller er døde, fordi personalet på sygehusene ved en fejl er kommet til at give dem forkert eller for store doser medicin.

Det fremgår af en rapport om »risikomedicin« fra Sundhedsstyrelsen, som nu lægger op til at øge indsatsen for at reducere antallet af fejlmedicinering på landets sygehuse.

Ifølge rapporten er der fra 2004 til 2006 blevet indrapporteret i alt 662 alvorlige »hændelser« med risikomedicin som f.eks. hjertemedicin, insulin og en række smertestillende midler.

I langt de fleste tilfælde er der tale om »potentielle« hændelser uden tilskadekomst, fordi patienten enten var meget robust, eller ulykken blev afværget i sidste øjeblik.

Men i 26 tilfælde har der været »faktuelle« hændelser, som har haft alvorlige konsekvenser for patientens helbred. F.eks. døde et barn, da han blev indlagt med epileptiske kramper og fik en alt for stor dosis af et bestemt præparat, fordi personalet overså i Lægemiddelkataloget, hvordan medicinen skulle gives.

Lang vej igen
»Det er klart utilfredsstillende, at der kan opstå så mange alvorlige hændelser. Selv om der uddeles rigtig meget medicin, bør det kunne gøres så sikkert, at det ikke går ud over patienterne. Der arbejdes meget med at reducere fejlene, men der er stadig rigtig lang vej igen,« siger overlæge Beth Lilja Pedersen fra enheden for patientsikkerhed i Region Hovedstaden.

I rapporten opstilles en række anbefalinger til, hvordan sygehusene kan reducere antallet af utilsigtede hændelser på medicinområdet. F.eks. bør der være zoner på en afdeling, hvor sundhedspersonalet kan hente og opmåle medicinen »uden at blive afbrudt«. Afdelingerne bør også have fokus på, hvordan man undgår at forveksle de forskellige typer medicin, og der bør være procedurer for »sikker mundtlig kommunikation«, så patienterne får den rette medicin i de rette doser og på de rette tidspunkter.

Beth Lilja Pedersen foreslår desuden øget brug af stregkoder, som bør findes på inderpakningen af al medicin, så risikoen for at uddele den forkerte medicin mindskes.

»Hvis man for alvor skal gøre noget ved medicineringsfejl, skal problemet adresseres på alle niveauer i sundhedsvæsenet. Myndighederne må indføre skrappere regler for godkendelse og kontrol.

Producenterne må tænke på sikkerhed, når de mærker og navngiver præparater, og ude på afdelingerne må der være arbejdsgange, der sikrer fred og ro, når man skal håndtere medicinen,« siger hun.