Rigshospitalet afviser indberetninger om fejl

På Rigshospitalet har ledende medarbejdere afvist personalets indberetninger om fejl. Danske Patienter mener, at det er en skidt tendens.

Ledende medarbejdere sletter indberetninger fra personalet. Fold sammen
Læs mere
Foto: Mads Claus Rasmussen

PRÆCISERING: I en tidligere version fremgik det, at indberetningerne var blevet slettet, men det er ikke korrekt. Indberetningerne er i stedet blevet afvist, selv om det ifølge Rigshospitalet ikke burde være sket.

156.

Det er antallet af indberetninger fra personalet på Rigshospitalet i løbet af 2018, der er blevet afvist af ledende medarbejdere. Det fortæller TV 2.

Indberetningerne handler om farlige eller potentielt farlige situationer for patienter på Rigshospitalet. Men nu er de altså belvet afvist.

Ud af 3700 indberetninger fra 2018 er 156 blevet afvist og i stedet endt i rapporteringssytemets skraldespand. 56 af indberetningerne har en sådan karakter, at det aldrig burde være sket.

Det er vurderingen fra Mark Krasnik, der er overlæge og risikomanager på Rigspolitiet. Han fortæller til TV 2, at »det er et spørgsmål om patientsikkerhed

Indberetninger sikrer patienter

Når der sker fejl, eller når der opstår situationer, hvor personalet vurderer, at der er fare for, at der vil ske fejl, så skal personalet på Rigshospitalet indberette det. Indberetningen kaldes en såkaldt utilsigtet hændelse eller på fagsprog UTH.

Styrelsen for Patientsikkerhed samler derefter alle indberetningerne, og pointen er, at man ved at samle materialet bedre kan lære af fejlene.

»Så det er en skidt tendens, hvis man begynder at luge ud i det (indberetningerne, red.),« siger vicedirektør i Danske Patienter Annette Wandel til TV 2.

Ifølge hende kan det, der måske synes som ubetydelige engangshændelser på de enkelte afdelinger, afsløre arbejdsgange, der er farlige for patienterne.

»Med en stor database af hændelser kan man se, om der opstår de samme fejl flere steder, og så kan man rette op på det,« siger Annette Wandel.

Hun henviser til, at medicin nu doseres bag lukkede døre, så personalet kan koncentrere sig om det. Det tiltag kom, fordi man opdagede, at der skete fejl flere steder, fordi personalet blev forstyrret.

Ledende medarbejdere sletter indberetninger

Vicki Flygenring Gudmandsen, der er sygeplejerske på Rigshospitalet, fortæller, at hun har oplevet, hvordan en læge på afdelingen, hvor hun arbejder, afviste den indberetning, hun havde skrevet.

Hun havde indberettet en konkret situation, hvor manglende personale resulterede i, at en patient ikke fik sin medicin til tiden, og at der heller ikke blev taget de blodprøver, som skulle have været taget.

»Konsekvensen kunne være, at han fik et hjertestop eller en blodprop,« siger Vicki Flygenring Gudmandsen til TV 2.

Lægen begrundede sin beslutning om at afvise hendes indberetning med, at han i samråd med ledelsen ikke mente, at det var tale om en utilsigtet hændelse.

At lægen overhovedet vidste, at det var Vicki Flygenring Gudmandsen, der havde skrevet indberetningen vidner om, Rigshospitalets praksis ikke lever op til hensigten med systemet.

Oprindeligt var det nemlig meningen, at medarbejderne skulle være sikret fuld anonymitet, hvis de skrev en indberetning.

Men, Christine Dahl, der ligeledes er sygeplejerske på Rigshospitalet, har også oplevet, at en læge efterfølgende prikkede hende på skulderen, fordi hun havde skrevet en indberetning.

»Det er ikke nogen rar situation,« siger hun til TV 2.

Stik imod reglerne

Ifølge Kent Kristensen, der er lektor i sundhedsret ved Syddansk Universitet, har Rigshospitalet handlet stik imod reglerne på området. Han mener, at det er et stort problem. Han frygter, at det kan have den konsekvens, at færre vil indberette deres fejl.

»Hvis ledelsen sidder og sorterer i indberetningerne og kender dem, der indberetter, så nedbryder man skellet mellem den lærende og den sanktionerende del, og systemet mister troværdighed,« siger Kent Kristensen til TV 2.

Mark Krasnik, overlæge og risikomanager på Rigspolitiet, tror ikke, at Rigshospitalet er de eneste, som sorterer i indberetningerne. I stedet tror han, at det er et nationalt problem.

Styrelsen for Patientsikkerhed har oplyst til TV2, at man nu vil undersøge de andre regioner for at tjekke, om de overholder reglerne.

Rigshospitalet har nu underrettet Region Hovedstaden om sagen.