Dette er en kronik. Den udtrykker skribentens eller skribenternes holdning. Klik her, hvis du ønsker at sende et debatindlæg til Berlingske.

USAs sundhedsmodel kan inspirere os

På nogle områder kan vi lære af den amerikanske sundhedsorganisation Kaiser Permanente, der kombinerer forsikringsselskab, sygehuse og lægepraksis. Men vi kan også lære amerikanerne om fordelen ved tilknytning til en bestemt læge.

På nogle områder kan det danske sundhedsvæsen lære af den amerikanske Kaiser Permanente-organisation, skriver Jes Søgaard. Arkivfoto: Scanpix Fold sammen
Læs mere
Lyt til artiklen

Vil du lytte videre?

Få et Digital Plus-abonnement og lyt videre med det samme.

Skift abonnement

Med Digital Plus kan du lytte til artikler. Du får adgang med det samme.

Læge Line Soot kasserer i en kronik i Berlingske 13. februar den amerikanske sundhedsorganisation Kaiser Permanente (KP) som inspirationskilde i Danmark. Jeg ved ikke, hvor ofte hun har besøgt KP, talt med sine kolleger derovre eller læst om KPs resultater. Jeg har besøgt KP flere gange, medforfattet en bog og videnskabelige artikler om KP og det danske sundhedsvæsen som del af et forskningsprojekt finansieret af Rockwool Fonden.

I USA er de offentligt finansierede sundhedsordninger forbeholdt de ældre og de ubemidlede. Andre borgere må selv sørge for en sundhedsforsikring. Flertallet af amerikanere har deres sundhedsforsikring gennem jobbet, og de kan vælge mellem mange forsikringstyper. Går vi 30 år tilbage, var der to grundtyper. En almindelig sundhedsforsikring, hvor man med sin arbejdsgiver betalte præmien, gik til læge, når man var syg, måske kom man på sygehuset. Læge og sygehus sendte regningen til forsikringsselskabet, som betalte det meste. Det kender vi herhjemme med bilforsikringer.

Den anden type sundhedsforsikring var betalt medlemskab af en sundhedsorganisation, som består af et forsikringsselskab, en række sygehuse og forskellige lægepraksisser, andre sundhedsklinikker, apoteker m.v. Med den type sundhedsforsikring kunne man som medlem få gratis behandling hos organisationens egne læger og sygehuse og kun der. Til gengæld var der enten flere tilbud i pakken, præmien var billigere, eller egenbetalingen var lavere. I 1980 var ca. 15 procent af forsikrede amerikanere medlemmer af sådan en sundhedsorganisation. Resten havde en almindelig sundhedsforsikring. Disse er imidlertid blevet meget dyre og har tabt markedsandele. I dag er den typiske amerikanske sundhedsforsikring en hybrid af de to grundtyper. Men 15 procent af amerikanerne har fastholdt den rene integrerede tre-i-en sundhedsorganisation.

Kaiser Permanente er den største tre-i-en organisation i USA. Virksomheden grundlagdes i 1930erne og har siden 50erne bestået af tre selskaber bundet sammen af en grundkontrakt og fælles ledelsesoverbygning, som sikrer fuldt og eksklusivt vertikalt og horisontalt samarbejde i og på tværs af selskaberne. De tre selskaber er Kaiser Foundation Health Plan (forsikringsselskab i fondseje), Permanente Medical Groups (455 medicinske centre og lægehuse, som er partnerejede) og Kaiser Foundation Hospitals (35 hospitaler i fondseje). KP har knap ni millioner betalende medlemmer fordelt på otte regioner i USA, dog langt hovedparten i Californien i en region Nord og region Syd.

Læs også: Private hospitaler i det offentliges tjeneste

Medlemmerne betaler det samme uanset deres faktiske sundhedsudgifter. Virksomheden satser på langvarige medlemskaber for så at kunne investere i forebyggelse af sygdom på længere sigt og dermed tage toppen af sygdomsbyrden og sundhedsudgifterne. KPs sygehuse, centre, klinikker m.v. betales med risikojusterede budgetkontrakter fastlagt efter, hvor mange medlemmers sundhedsbehov, de skal dække, og hvor der også er fastlagt kvalitets- og servicestandarder. Både institutioner og sundhedspersoner måles løbende på disse standarder. Ydelseshonorering og takstfinansiering findes kun i begrænset omfang.

Kaiser Permanente har en veludviklet ledelsesstruktur og gode systemer til at understøtte drift og styring. KP har et af verdens bedste IT-systemer til booking, journaler, ledelsesinformation, beslutningssupport og aktivitets-, økonomi- og kvalitetsstyring. Faglige beslutninger om behandlingsprincipper og retningslinjer træffes i ekspertfora svarende til de danske lægelige selskaber. Når de er besluttet, følger alle dem. Der er ikke så meget plads til, at den enkelte læge kan arbejde efter egne principper. Heri har Line Soot ret.

Der satses meget på sygdomsforebyggelse og tidlig opsporing og udredning af alvorlige sygdomme. Det betyder ikke, at den enkelte læge ikke udøver kliniske skøn og vurderinger i forhold til den enkelte patient. Faktisk gør KP meget ud af individuelt tilrettede og tilrettelagte behandlingsforløb, fordi det er det fagligt rigtige at gøre og dermed også det billigste. Men der er faste retningslinjer for meget, f.eks. skal rygere eller eks-rygere med lungesymptomer tilbydes lungefunktionsundersøgelse, diabetespatienter skal undersøges for bestemte symptomer og så fremdeles. Og det monitoreres lægen på.

Der er ikke helt samme konsekvens i det danske system. Måske er det derfor, at danske KOL patienter indlægges fire gange hyppigere end tilsvarende KP-patienter, eller at danske sukkersygepatienter indlægges to en halv gange hyppigere end KP-patienter. Hvor det er undersøgt, kan det vises, at KP patienter med kroniske sygdomme er mere velkontrollerede, altså lever med færre gener og risici end tilsvarende i Danmark.

Læs også: Syge strømmer til privathospitaler

Klinisk koordination handler om ledelse og koordination af stadigt flere forskellige behandleres rolle i behandlingen af den enkelte patient. I vores forskningsprojekt spurgte vi 976 familielæger (550 i Kaiser Permanente og 426 i Danmark) om deres vurdering af samarbejdet med andre behandlere. Signifikant flere familielæger i KP vurderede det tværgående samarbejde om patienten som tilfredsstillende. Værst står det til med regler og mekanismer for koordination og konflikthåndtering. Her vurderede halvdelen af KP-familielægerne koordinationen som utilstrækkelig. 370 af 426 danske familielæger vurderede koordinationen som utilstrækkelig på det punkt.

Patientinddragelse i behandlingsforløbet er vigtig. Vi spurgte 2.400 sukkersygepatienter i KP og i Danmark, om de blev inddraget. På 12 ud af 14 aspekter i behandlingsforløbet oplevede KP-patienterne signifikant større og/eller hyppigere inddragelse i behandlingen, og på de to sidste var der ikke forskel. Ønsket om inddragelse var lige højt i begge patientgrupper. Vi tror ikke, at danske sundhedspersoner ikke ønsker patientinddragelse, men også patientinddragelse skal sættes i system, og der skal være dokumenterede metoder og redskaber til det. Det skal ikke bare overlades til den enkelte læge og sygeplejerske.

Vi har faktisk i Danmark lært meget og forbedret os på ovenstående punkter i de senere år. KP kan også inspireres af os. Patienterne havde ikke deres egen læge. De ringer til et call-center og henvises til det medicinske center eller lægehus, som er nærmest eller hurtigst kan tage patienten. Det er somme tider det rigtige, men der er også store fordele ved den længerevarende tilknytning til en bestemt læge – som vi kender i Danmark. Det har Kaiser Permanente faktisk bestræbt sig på at indføre siden.

I KP og i USA har man ikke et lægespeciale i almen medicin – og det er der behov for. I Danmark nyder vi gavn af veluddannede og højtspecialiserede læger i almen medicin. KP har typisk meget større medicinske centre og lægehuse end i Danmark og med mange flere forskellige specialer og sundhedsuddannelser i samme klinik. Forskningen er desværre ikke så skarp på de sundhedsfaglige og økonomiske stor- og samdriftsfordele og –ulemper herved, som meningen er.

Læs også: Færre speciallæger kan ende med fejl på små sygehuse

Line Soot hævder, at KP er meget dyrere end det danske system. Det er et vanskeligt spørgsmål, og jeg er mindre skråsikker. Gennemsnitsudgiften til sundhed for et KP-medlem er justeret for alder, indkomst og uddannelse mellem 20 og 50 procent højere pr. år end for en dansker. Men KP opererer i verdens dyreste sundhedsland, som er mere end dobbelt så dyrt pr. indbygger end i Danmark. Min vurdering er, at med danske priser og lønninger ville Kaiser Permanente ikke være dyrere end det danske sundhedsvæsen, måske tværtom.

Skal vi så indføre KP herhjemme? Nej, det hverken kan eller skal vi. Men vi skylder da danske patienter og måske også skatteborgere at lade os inspirere af gode erfaringer og resultater fra andre sundhedsvirksomheder og andre lande. Og ikke lade os hæmme af vanetænkning og forandringsfrygt.