Molboagtig fordeling af ressourcerne

Lad os dog blive fri for politiske løfter om penge ind eller ud af sundhedsvæsenet. I stedet tager vi gerne imod politiske løfter om ikke-politisk, rationel og evidensbaseret prioritering.

"Ingen vil bevidst ordinere eller administrere en behandling, som vedkommende anser for mest skadelig, men dette sættes over styr ved politisk indblanding." Arkivfoto: Scanpix Fold sammen
Læs mere

Skattestop, skattelettelser, skatteøgning, milliarder til medicin og pakker til dit og dat – det er altsammen så uendeligt ligegyldigt. Man tager med den ene hånd og giver med den anden og det er umuligt for vælgere (og sikkert også politikere) at vide, hvad der egentlig bliver konsekvenserne af de politiske løfter. Det er kun afledningsmanøvrer for at undgå det ubehagelige faktum, at hvis nogen rent faktisk gives noget, bliver det taget fra andre.

Den danske stat har ikke ubegrænsede midler, så hvis kræftpatienterne får mere, får hjertepatienterne eller lungepatienterne mindre. Socialdemokratiet og Venstre lover begge, at patienter skal have adgang til al medicin uanset prisen i kroner. Begge ignorerer den pris, der betales i stedet: Medicinen koster det selvsamme personale, der skal ordinere og administrere medicinen. Mange røster, herunder de lægefaglige direktørers i dagbladet Politiken 1. juni, har påpeget at de dyre behandlinger medfører nedskæringer hos personalet. Prisen for den dyre medicin er, at vi kommer til at forsømme den understøttende behandling til f.eks. kræft.

Læs også: Sundheden drukner i bureaukrati

Den understøttende behandling er ikke luksus, den er en forudsætning for, at patienten overhovedet kan gennemføre den ofte meget belastende kemoterapi eller strålebehandling. Den understøttende behandling kan være at foregribe et vægttab, før patienten bliver for svækket til at modtage kemoterapi. Det kan være at opdage smerter hos de patienter, der stolt bider dem i sig. Smerter, der opstår som følge af kemoterapi og derved underminerer den tiltænkte lindrende effekt. Det kan være at sikre, at patienten og de pårørende har forstået behandlingsplanen, og hvordan man skal forholde sig ved feber eller blødning. Det er at inddrage patienten og de pårørende i behandlingsbeslutningerne således, at beslutningerne bliver tilpasset patientens værdier og omstændigheder.

Det virker kynisk at vælge at støtte én patient eller sygdomsgruppe fremfor en anden. For slet ikke at tale om at omsætte livslængde og livskvalitet til kroner og øre. Men de partier, der ikke vil røre prioriteringen med en ildtang, bør indse, at prioriteringen allerede finder sted, når der opstilles garantier for behandling af nogle sygdomme, men ikke andre.

Prioriteringen sker på afdelingsniveau og specialeniveau og i finansloven. Denne prioritering er bare ikke synlig, og den bygger ikke på evidens, men blæser i de politiske vinde. Et særligt beskæmmende eksempel er den besynderlige særstatus, som de psykiske sygdomme tildeles ved ikke at indgå på lige fod med andre sygdomme i finansloven, men delvis at blive finansieret via satspuljemidler.

Prioritering er utiltalende, især med tanke på det bekostelige bureaukrati, der konstant vokser i omfang og absurditet på hospitalerne. Der er skrevet meget om bureaukratiet, men eftersom der ikke er tegn på bedring, må vi jo blive ved. Hvis man eksempelvis skal foretage en tjenesterejse på Rigshospitalet, skal man bestille den på hospitalets rejsekontor. Rejsekontoret bestiller derefter rejsen hos et privat rejsebureau. Rejsebureauet finder rejsen på nøjagtig de samme søgemaskiner, som den ansatte selv brugte til at finde rejsen før bestillingen.

Læs også: Sundheds- illusionen

Udgifterne til denne arbejdsgang er åbenlyse, og jeg kan ikke se nogen fordele udover, at det forhindrer en håndfuld ualmindeligt tåbelige ansatte i at rejse på business class til konferencer. Mon ikke dette mål kunne opnås med et mindre indgreb?

Dette kafkaske univers suger kostbare ressourcer ud af en hårdt trængt sundhedssektor. Prioriteringen skal ikke kun handle om medicin, men også om arbejdsgange. Bedrer de mange tjeklister og kontrol forbruget af ressourcer eller det modsatte? Prioritering i sundhedsvæsenet bør også omfatte organisationsstrukturer og tilvalg af de tiltag, der fremmer kvalitet og frigør ressourcer til kerneopgaverne. Mon ikke de fleste politikere, sundhedsfaglige og borgere samstemmigt ønsker mindre bureaukrati?

Den økonomiske prioritering af dyre lægemidler bør aldrig foregå ved sengekanten. Sådan tror jeg heldigvis, de fleste læger tænker. Men mange patienter vil ikke være til besvær, og den enkelte syge skal kunne modtage sin behandling uden at bekymre sig over, om vedkommende nu belaster samfundet. Derfor skal beslutningerne om lægemidlers tilgængelighed tages nationalt. For patienter, der ikke kan helbredes, men alene har udsigt til livsforlængelse og opretholdelse af livskvalitet, indebærer behandlingsbeslutningerne en afvejning af bivirkninger over for gavnlige effekter.

De individuelle beslutninger om behandling ved uhelbredelig sygdom er særdeles komplekse og skal friholdes fra økonomiske incitamenter. Ønsket om besparelser kan i princippet føre til underbehandling. Det modsatte er dog også muligt og måske mere nærliggende. Hvis politikere stempler alle behandlinger som en rettighed, er der risiko for overbehandling. Overbehandling er eksempelvis kemoterapi, der er så kraftig, at den hos en svækket patient ikke gavner, men i stedet forringer både livskvalitet og levetid ved at øge risikoen for komplikationer.

Ingen vil bevidst ordinere eller administrere en behandling, som vedkommende anser for mest skadelig, men dette sættes over styr ved politisk indblanding. At medicinen findes, og at den i gennemsnit kan have en effekt, er ikke det samme, som at den vil gavne den enkelte patient. Lægemidlerne er ikke et mål i sig selv, men kun et middel til at øget levetid og livskvalitet. Risikoen for overbehandling er ikke kun til stede ved livstruende kræftsygdom, men også ved andre kroniske og uhelbredelige sygdomme.

Læs også: Privathospitalerne kan blive valgets joker

Desuden er der andre vægtige grunde til at se ud over medicinhylden. I 2010 kom den første og i maj i år den anden undersøgelse, der kunne påvise længere overlevelse for de patienter med uhelbredelig kræft, som modtog specialiseret palliativ (lindrende) indsats på et tidligt tidspunkt i deres sygdomsforløb. Andre studier har påvist bedre livskvalitet og symptomlindring som konsekvens af tidlig palliativ indsats. Palliativ indsats har traditionelt fundet sted i de sidste uger af patienters levetid, men der er nu stigende sundhedsfaglig opbakning til at begynde indsatsen tidligere og integrere den med kræftbehandlingen.

Et nationalt fagligt robust prioriteringsorgan vil koste, men det vil også give mere intelligente løsninger, som snart vil kunne tilføre sundhedsvæsenet ressourcer. Et prioriteringsorgan kan forhåbentlig rense de individuelle behandlingsbeslutninger for politisk forurening. National prioritering i sundhedsvæsenet bør være:

  • Foregå synligt og nationalt.
  • Bygge på tilgængelig viden om overlevelse, livskvalitet, funktionsniveau og økonomi i samspil.
  • Omfatte lægemidler såvel som operationer, pleje og organisationsformer.
  • Synliggøre hvilke værdier og principper der ligger til grund for prioriteringen.
  • Foregå på tværs af sygdomme.
  • Foregå på tværs af sektorer og modvirke kassetænkning.

I 2012 ophørte arbejdet med Medicinske Teknologivurderinger, der havde til formål at understøtte prioritering og planlægning. Disse vurderinger gennemgik den tilgængelige forskning for at skabe overblik over, hvilke indsatser der havde og ikke havde en gavnlig effekt for patienterne. Det er helt oplagt at genoptage et arbejde som dette til at understøtte prioritering i sundhedsvæsenet. Der er ikke et direkte modsætningsforhold mellem velfærd og en billigere offentlig sektor, men besparelser eller tilførsel af midler til drift kan aldrig i sig selv føre til effektivitet.

Læs også: Sygehusene yder behandling

Besparelser fører til kvalitetsforringelser, men intelligente løsninger kan føre til besparelser såvel som kvalitetsforbedringer. Lad os dog blive fri for politiske løfter om penge ind eller ud af sundhedsvæsenet. I stedet tager vi gerne imod politiske løfter om ikke-politisk, rationel og evidensbaseret prioritering.